TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD
(TDAH).
¿Qué
es el Déficit de Atención con o sin Hiperactividad?
El Trastorno por Déficit de Atención con o sin
Hiperactividad (TDAH), está constituido por un conjunto de
fenómenos neuropsicológicos, cuyos síntomas
principales son los periodos cortos de atención y la
hiperactividad.
La aproximación científica al TDAH tiene unos 100 años.
Durante este periodo el concepto sobre sus causas ha variado
enormemente, y en alguna medida las corrientes de pensamiento que
tenemos respecto al TDAH hoy en día, son una amalgama de
éstas. Inicialmente se le consideró un problema
orgánico debido al “daño cerebral mínimo”,
después se presentó como un problema derivado de
desajustes emocionales, y en la actualidad se considera una condición
orgánica que inicia en las primeras etapas del desarrollo del
sistema nervioso.
¿Por
qué se le llama trastorno y no enfermedad?
Al TDAH se le llama trastorno porque es un conjunto de síntomas
que tienen una causa (etiología) común y que siguen una
evolución (curso, pronóstico) igual. No se usa la
palabra enfermedad ya que ésta denota la existencia de una
cierta lesión en algún órgano –que en este
caso sería el cerebro lo cual no es correcto.
Es decir, el TDAH es una alteración en lo que consideramos
como el comportamiento “normal” de un niño,
adolescente o adulto.
¿Qué
es el déficit de atención?
El déficit de atención se refiere al hecho de que los
periodos en los que puede mantenerse la atención tienen una
duración insuficiente, lo cual le impide al niño
realizar actividades académicas en forma efectiva.
¿Qué
es la hiperactividad?
A la hiperactividad se le llama también hipercinesia (o
hiperkinesis), y es la actividad psicomotora exagerada. Esto
significa que tanto los pensamientos como la actividad física
ocurren a una velocidad que consideramos aumentada para la edad del
sujeto. Es típico que los niños muevan constantemente
las manos y los pies molestando tanto a los adultos como a sus
compañeros, “como si tuvieran un motor por dentro”.
ETIOLOGÍA.
Al buscar la causa orgánica del trastorno de atención,
debemos tener en consideración que, al igual que en otras
condiciones médicas –como las convulsiones, la diabetes
o la hipertensión arterial-, el TDAH representa una condición
compleja que no tiene una causa única o fácil de
entender.
En la mayoría de los casos conocidos y estudiados (70-80%), el
TDAH se considera primario, o sea, que no existe una causa que lo
explique en su totalidad, por lo que suponemos que tiene un origen
genético, es decir, que se hereda. La existencia de un factor
hereditario como causa del TDAH primario es clara. Los datos y
estimaciones surgidos de la población estudiada indican que,
de 55 a 92% de los casos se adquiere por los genes maternos o
paternos. En algunos casos de niños con TDAH se han
identificado genes específicos que determinan que esta
condición se herede; básicamente dichos genes se
localizan en los cromosomas 3, 5 y 11 (Swanson, Sunohara, Kennedy,
Regino y Finebarg, 1998). Es claro que en el TDAH de tipo genético
ocurren diversas desviaciones del desenvolvimiento normal del
cerebro, mismas que se inician desde etapas muy tempranas del
desarrollo, cuando el producto se encuentra aún en el útero.
En el resto de los casos (20-30%) sí encontramos una causa,
por lo que se llama TDAH secundario (Tannock, 1998, Smalley, 1997).
Estos factores causales son: parto prematuro, uso de tabaco y alcohol
por parte de la madre durante la gestación, exposición
a altos niveles de plomo en la niñez temprana, daño
cerebral por traumatismo (especialmente a los que involucran la
corteza prefrontal), uso de medicamentos, entre otros.
Dentro de los factores causales resulta sorprendente que la
desnutrición severa, en etapas temprana de la niñez,
sea la causa más común de TDAH a nivel internacional
(Desn Galler, Ramsey, Solimano, 1983).
Si bien los factores antes mencionados han sido demostrados en forma
incontrovertible como causa del TDAH, hay otros que no han podido
relacionarse directa o indirectamente. Entre éstos están
los factores dietéticos, por ejemplo, el uso de azúcar.
En último análisis, la causa del TDAH radica en el
funcionamiento irregular del cerebro; en otras palabras, algunas
capacidades que llamamos funciones mentales superiores no se
manifiestan o lo hacen en forma deficiente. Esto debido a una
formación defectuosa de ciertas estructuras cerebrales y no
causado por un problema psicológico o emocional como se creía
anteriormente. En los sujetos con TDAH el lóbulo frontal está
alterado, hecho que se ha demostrado mediante diversos métodos.
Esta alteración se ha descrito como: un funcionamiento
defectuoso de la corteza del lóbulo frontal y las regiones
debajo de ésta. A ello se le ha llamado la hipótesis
frontosubcortical. En algunos pacientes con TDAH se ha detectado una
disminución del volumen del cuerpo estriado de lado izquierdo.
Se ha demostrado que el cerebelo tiene un menor volumen en algunos
sujetos con TDAH. Una de las primeras teorías que se emitió
para explicar el TDAH sostiene que es causado por un mal
funcionamiento de la sustancia reticular activante y, por tanto, de
los sistemas de despertar/alertar/atender (modelo de Mesulman). Se
afirma que una vez activada la sustancia reticular, se estimula la
superficie (corteza) del lóbulo frontal (área frontal
precentral), gracias a lo cual el individuo despierta y entra en
estado de alerta. Actualmente se sabe que esta teoría sólo
explica una parte de los síntomas del TDAH, y no se le
considera ya como la causa principal de dicha condición.
Cuando existe un retraso en la mielinización tenemos un
funcionamiento ineficiente del sistema nervioso, lo que puede
ocasionar los síntomas que se presentan en el TDAH. Este
retraso en la mielinización puede investigarse usando las
nuevas técnicas que nos enseñan imágenes del
cerebro como el EEG, éste y otros estudios de neurofisiología
demuestran, indirectamente, que en los pacientes con TDAH existe un
retardo en la mielinización, mismo que posiblemente éste
a nivel de la sustancia reticular activante del tallo cerebral y de
otras vías como las corticospinales.
Es importante señalar que no todos los sujetos que se estudian
tienen la misma anormalidad, ya que algunos presentan sólo
problemas neuropsicológicos (detectados con pruebas
psicológicas), otros manifiestan cambios neuroanatómicos
(en estudios de imagen), neuroquímicos (estudios funcionales
por imagen) o en su biología molecular (estudios de mapeo
genético).
Esto evidencia que no existe una teoría unificada (o una causa
única) que explique el TDAH, y en los años por venir,
conforme avancen las neurociencias tal vez podremos dividir el TDAH
en diversos tipos, con base en el mejor conocimiento de su origen
biológico.
Causas del
Trastorno por Déficit de Atención.
(Basado en
Wiznitzer, M.)
Como hemos analizado, la causa (etiología) del TDAH es
distinta en cada individuo, por ejemplo, en unos sujetos es
hereditaria y en otros no. Además, en un mismo grupo de
personas con TDAH (v.g. hereditaria) se han descubierto a su vez,
entre ellos, distintas alteraciones cerebrales. Aunque hemos agrupado
artificialmente el trastorno con un mismo nombre, es claro que, en
realidad, se trata de entidades clínicas diversas, que apenas
empezamos a conocer con precisión.
EPIDEMIOLOGÍA.
El déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH)
es el desorden más frecuente por el que acuden los niños
a los servicios de neurología, psiquiatría y
psicología. Sabemos que es un trastorno recurrente porque los
estudios realizados en diversas comunidades indican que existen de
uno a 17 casos por cada 100 niños. La variación en la
incidencia reportada se debe a que cada estudio toma parámetros
distintos para su análisis, como la edad de la población
investigada o los métodos de diagnóstico empleados
(Esser, Shmidt y Woerner, 1990, Costello, E., Costello, A. y
Edelbrock, 1998, Bird, Canino y Rubio, 1988, Shafer, Fisher y Dulcan,
1996). La mayoría de estos estudios coinciden en que en los
niños en edad escolar la frecuencia es de cinco a nueve por
cada 100 niños, por lo que en un salón de 40 niños
casi con seguridad hay de dos a cuatro pequeños con TDAH.
Asimismo, este trastorno es más habitual en niños que
en niñas, en una proporción de 5:1, dependiendo de la
población estudiada; es decir, aquí encontramos una
variación que puede ir de 10:1, como en las investigaciones de
los casos que se envían a las clínicas especializadas,
hasta 3:1, como sucede en los estudios abiertos basados en
comunidades. Esto sugiere que muchas niñas con TDAH no son
diagnosticadas adecuadamente, quizá porque presentan un mayor
porcentaje de problemas intelectuales y de ansiedad, y menor de
hiperactividad.
De igual manera, se ha descubierto que el TDAH existe en todas las
poblaciones estudiadas aun cuando sean de muy diversas áreas
geográficas, estratos socioeconómicos o razas. Por ello
podemos concluir que es un trastorno mundial.
Es una observación común entre los padres y profesores
afirmar que hoy día “el padecimiento ha aumentado de
frecuencia”, en especial en relación con los años
previos. Este fenómeno de incremento, que es real, se debe a
varios factores (Biederman, 1998), entre ellos cabe destacar el hecho
de que hay una mayor conciencia por parte de padres y profesores
acerca de que existe el TDAH, a la vez que (Nigg y Hinshaw) los
criterios que usan los especialistas para diagnosticarlo incluyen más
síntomas.
La frecuencia del TDAH en la consulta médica varía,
según el grupo estudiado, desde el 10% de todos los problemas
de conducta en niños que acuden a una unidad de pediatría,
hasta 50% en las unidades paidopsiquiátricas (Cantwell, 1996).
Otra cuestión que ha sido parcialmente esclarecida es la
permanencia (o no) de síntomas de TDAH en los adultos.
Desafortunadamente, durante mucho tiempo se pensó que la
mayoría de los pequeños con TDAH se “normalizaban”
al llegar a la edad adulta. Esta idea errónea posiblemente se
dedujo del hecho de que los niños con este trastorno van
suavizando su hiperactividad conforme van creciendo. Como sabemos,
hoy día este concepto no es correcto ya que la mayoría
de los chicos (30 a 60 %) que presentaron TDAH como niños,
continuarán con síntomas como adultos (Esser, Shmidt y
Woerner, 1990, Costello, E., Costello, A. y Edelbrock, 1982, Bird,
Canino y Rubio, 1988).
Síntomas del TDA
Síntomas principales:
Periodos cortos de atención para la edad mental del niño.
Impulsividad.
Distracción fácil.
Sobreactividad motora (hiperactividad).
Los cuales tienen dos características básicas:
Son incisivos.
Son de duración prolongada.
El dominio de las funciones ejecutivas es gradual en el desarrollo
normal de todos los individuos; conforme el niño va creciendo,
adquiere: autocontrol, memoria de trabajo, internalización del
lenguaje y deducción o reconstrucción. Los síntomas
del TDA se originan en un mal control de las funciones ejecutivas.
Como aspectos derivados de un deficiente desempeño de las
funciones ejecutivas tenemos los siguientes síntomas del TDA:
Inatención: Es especialmente evidente en actividades
aburridas para el niño. Sin embargo, cuando la actividad que
se realiza es muy novedosa o divertida, los periodos de atención
pueden llegar a ser normales.
Distracción fácil: Es consecuencia de la falta
de atención y se debe a estímulos sensoriales, ya sean
visuales, auditivos, somáticos, o puede originarse por el
pobre control de los propios pensamientos (fantasía).
Impulsividad: Es una falla para inhibir los impulsos
nerviosos, instintos o reflejos. (actúan sin pensar). Las
actividades triviales pueden convertirse en peligrosas.
Hiperactividad: Es el aumento exagerado de la actividad
motora. Existen diferencias entre géneros para manifestar
este síntoma, ya que los niños suelen mostrar un gran
despliegue de la actividad motora, mientras las niñas
presentan un aumento en la actividad verbal.
Impaciencia: El no saber esperar es una mezcla de
impulsividad e hiperactividad. La mala letra suele ser consecuencia
de su “prisa por escribir”.
Sobreexcitación emocional: Labilidad emocional, el
niño parece no tener un término medio en sus
emociones, las cuales expresa fácilmente.
Desobediencia: Los niños con TDA tienen problemas con
la disciplina porque no internalizan las reglas (las olvidan o las
ignoran).
Problemas sociales: inadaptación social.
Desorganización: No hay orden al realizar diversas
actividades, debido a una deficiente memoria inmediata.
Concepto de tiempo: No posee ese concepto, que depende de la
memoria inmediata.
Modificaciones
de los síntomas según la edad.
Etapa preescolar
Hay una actividad inagotable, que se asocia con rasgos impulsivos, a
la vez que implica un mayor riesgo de daños por accidente.
Muchos niños con TDA tienen problemas para iniciar el sueño.
0 a 2 años: Pueden obtenerse que orienten al
diagnóstico, aunque no pueden estandarizarse patrones
específicos a esa edad. Los bebés se muestran
irritables, se resisten al afecto o a ser mimados.
2 a 3 años: Hay una predisposición a los
accidentes, a la vez es más evidente una actitud negativa y
una impulsividad. Al ser examinados por el médico, algunos
niños muestran signos neurológicos blandos, como falta
de coordinación motora fina y gruesa.
3 a 5 años: En este periodo pueden ya ser identificados
de 60 a 70% de los niños con TDA. No pueden comportarse
normalmente en público, presentan problemas de impulsividad y
de adaptación social. En esta edad aparecen los primeros
reportes escolares.
Etapa Escolar.
Los niños presentan, típicamente, dificultades
académicas. En la adolescencia, existen problemas con las
actividades que requieren organización, más que
problemas con hiperactividad. Muestran una gran dificultad para
terminar sus tareas, es muy probable que se involucren en
comportamientos impulsivos de alto riesgo. La niñez y
adolescencia es la etapa en donde el TDA impacta más.
5-12 años: Es una etapa de grandes cambios, en
particular respecto a la actividad escolar pues la mayoría de
los sistemas escolares le exigen al niño con TDA,
precisamente, lo que más trabajo les cuesta hacer: que se
concentre, que se siente y este quieto. Por lo que se ejerce una gran
presión escolar en el niño, que provoca muchas
complicaciones en la escuela. Se hacen evidentes los problemas de
aprendizaje, dado que se inician las materias formales, también
hay conflictos con la escritura.
Además, es durante este periodo cuando los niños con
hiperactividad manifiestan de manera más aguda este síntoma.
Los padres y los profesores se dan cuenta que hay un problema con el
chico y lo llevan al médico o al psicólogo y , si se
realiza un buen diagnóstico, el niño puede recibir
tratamiento. Aunque uno de los mayores obstáculos para tratar
adecuadamente al niño son los padres, ya que muchos tienden a
negar el problema de su hijo; a estos padres se les denomina padres
negadores.
Es en este periodo cuando el niño ocasiona mayores problemas,
pero es al mismo tiempo el momento en el que con mayor facilidad se
puede ayudar y tratar al niño. Es la edad en donde puede
alterarse, favorable o desfavorablemente el futuro del niño.
12 a 19 años: Suele haber disminuido el problema de la
personalidad, por lo que ya no es un problema en el salón de
clases. Sin embargo, la inatención, baja concentración
e impulsividad siguen presentes, afectando el área académica
y posiblemente las relaciones interpersonales.
Si el desempeño escolar no fue corregido a tiempo, los niños
y adolescentes con TDA habrán perdido las bases necesarias
para un desempeño universitario adecuado. Si el tratamiento
fue adecuado, sus síntomas se suavizan gracias a la
adquisición de habilidades y estrategias aprendidas.
19 y más: La mayoría de los niños con TDA (60%)
tendrán rasgos de este trastorno cuando sean adultos, y a ello
se le ha llamado TDA residual.
Etapa adulta.
En los adultos con este trastorno que no han sido tratados, es común
que tengan una larga historia de cambios de trabajo o de profesión
frecuentes, inadaptación social, problemas matrimoniales y uso
de drogas.
Subtipos de TDA.
Con el fin de definir con mayor exactitud el trastorno, se han
identificado tres subtipos de TDA según el predominio de
hiperactividad o del déficit de atención.
TDA de tipo combinado: La hiperactividad y el problema de
atención están presentes y ambos son significativos.
Estos niños son fáciles de diagnosticar porque llenan
todos los criterios del trastorno.
TDA de tipo inatento: En estos niños predomina la
inatención, y por ello se les suele considerar como niños
distraídos. Suelen tener más problemas académicos
que de conducta.
TDA de tipo hiperactivo: Predomina la hiperactividad, son muy
inquietos. Son habituales los problemas de conducta en la escuela,
en casa y con los amigos.
Criterios diagnósticos para el TDA con hiperactividad,
según el DSM IV-R.
Ambos 1 o 2.
Seis o más de los siguientes síntomas de inatención
han persistido en un grado que causa mala adaptación y es
inconsistente con el nivel de desarrollo.
Inatención
Frecuentemente falla en dar una atención cercana a los
detalles o tiene errores por descuido en las tareas escolares,
trabajo u otras actividades.
Frecuentemente tiene dificultad para mantener la atención en
las tareas o actividades de juego.
Frecuentemente parece no atender cuando se le habla directamente.
Frecuentemente no sigue por completo las órdenes y no termina
la tarea escolar o domestica (y esto no es debido a un
comportamiento oposicionista ñ falla para entender las
instrucciones).
Frecuentemente tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
Frecuentemente evita, le desagrada o esta renuente a involucrarse en
actividades de introspección que requieran un esfuerzo mental
sostenido.
Frecuentemente pierde las cosas necesarias para sus tareas o
actividades.
Se distrae fácil y frecuentemente por algún estimulo
externo.
Seis o más de los siguientes síntomas de
hiperactividad-impulsividad han persistido durante, por lo menos,
seis meses, a un grado que causa problemas de adaptación que
es inconsistente con el nivel de desarrollo.
Hiperactividad.
Frecuentemente juega con las manos o los pies, o se retuerce en el
asiento.
Frecuentemente deja el asiento en la clase o en otras situaciones en
las cuales se espera que permanezca sentado.
Frecuentemente corretea o trepa de forma excesiva en situaciones en
las cuales es inapropiado (en adolescentes y adultos puede estar
limitado a sentimientos subjetivos o inquietud).
Frecuentemente tiene dificultad para involucrarse calladamente en
situaciones de placer.
Frecuentemente actúa con exceso de energía.
Frecuentemente habla demasiado.
Impulsividad.
Frecuentemente contesta las preguntas antes de ser completadas.
Frecuentemente tiene problemas para aguardar su turno.
Frecuentemente interrumpe o se mete con otros (interrumpe en las
conversaciones o en los juegos).
Algunos de los síntomas de hiperactividad-impulsividad, o de
falta de atención, que causaron problemas estaban presentes
antes de los siete años de edad.
Algunos de los problemas causados por estos síntomas, están
presentes en uno o dos lugares (escuela, casa, trabajo).
Debe haber evidencia clínica clara de trastornos
significativos en el funcionamiento social y académico o en
el trabajo.
Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de un
desorden penetrante del desarrollo –esquizofrenia u otros
desórdenes psicóticos- y no se explican por otros
desórdenes mentales (como desórdenes del talante, de
ansiedad, de disociación o de personalidad).
Subtipos de TDA
TDA de tipo combinado: Si los criterios de la secciones A(1)
y A(2) se encuentran en los seis próximos meses.
TDA predominantemente del tipo inatención: Si el
criterio de la sección A(1) está presente pero el
criterio de la sección A(2) no ha estado presente en los
últimos seis meses.
TDA predominantemente del tipo hiperactivo impulsivo: Si el
criterio de la sección A(2) está presente pero el
criterio de la sección A(1) no ha estado presente en los
últimos seis meses.
Tratamiento
En el
tratamiento están involucrados: el paciente, su familia,
profesores, terapistas, psicólogos, médicos y otros
profesionales.
Psicoterapia
Tratamiento psicosocial
Modificación de la conducta
Es una terapia básica para tratar el TDA y tiene un fundamento
científico derivado de la teoría de las funciones
ejecutivas que ha establecido como causas de este trastorno:
Una falla en el control
de los impulsos, que además impide que las funciones mentales
(ejecutivas) sean privadas (internas).
La imposibilidad de que
las funciones mentales superiores (ejecutivas), como el
razonamiento, se realicen en forma adecuada.
La modificación de la conducta constituye un proceso largo que
requiere de una gran dedicación por parte del niño, sus
padres, profesores y terapistas.
El mecanismo básico de una terapia de modificación de
la conducta consiste en “trasplantar” al sujeto con TDA
pensamientos y conductas correctos que lo ayuden a subsanar sus
deficiencias.
Modificación por la educación
Es muy importante educar al sujeto, a su familia y a sus profesores
en torno a lo que es el TDA, pues la ignorancia acerca de este tema
constituye el principal obstáculo para un tratamiento
adecuado.
Es típico que el niño o adulto con este trastorno no
perciba de manera adecuada, objetiva o completa sus síntomas,
por lo que es útil que el médico o terapeuta le
explique, en una forma apropiada a su edad, qué es el TDA. Así
mismo, es necesario que el terapista establezca contacto con algún
miembro de la familia y con el profesor escolar para educarlos sobre
el TDA y cómo apoyar mejor a quienes lo padecen.
Los objetivos del entrenamiento del terapista se resumen en los
siguientes:
Educar a la familia en
lo que es el TDA
Mejorar el éxito
del niño en la escuela
Mejorar la relación
de los padres con el niño y viceversa
Explicar los riesgos de
la conducta antisocial y del abuso de sustancias en los sujetos con
TDA
La modificación
del TDA mediante la educación implica la intervención
especializada de la educación académica. La escuela
debe ser un medio bien organizado y con un equipo de profesores que
entiendan el TDA.
Intervención de los padres
Las intervenciones exitosas en las que se involucran los padres,
enfatizan la necesidad de una estructura y una rutina para la vida de
los niños. Los padres pueden influir en el éxito
académico de los niños ayudándolos con
estrategias para tomar notas y completar las tareas, mantener los
papeles en carpetas apropiadas y establecer horas especificas para la
tarea y el estudio. En otras situaciones, los padres pueden hacer que
los niños repitan las instrucciones importantes a la inversa
para asegurar la comprensión. Una disciplina apropiada
necesita reflejar la constancia, los premios y las consecuencias
concretas necesitan constituir el estándar en el manejo de la
conducta por parte de los padres. Tienen que evitar técnicas
de disciplina inefectivas, como administrar castigos sin una
advertencia o sin el entendimiento de los niños acerca de las
consecuencias. Es esencial que los padres respondan de forma
constante a conductas no deseadas.
Tratamiento farmacológico
Medicamentos estimulantes
Los estimulantes son uno de los psicotrópicos que se recetan e
investigan con más frecuencia en el campo de la psiquiatría
de niños y adolescentes.
Antes de hablar sobre la medicación estimulante específica
para los pacientes y sus familiares, es importante abordar su
conocimiento y sus expectativas en relación con los efectos de
los estimulantes, promover una psicoeducación acerca de los
beneficios así como de los efectos secundarios adversos
potenciales de estos agentes.
La medicación estimulante ha demostrado la mejoría de
algunos síntomas específicos asociados con el TDAH. En
particular, han demostrado ser efectivos para aumentar la atención
y la concentración. Desafortunadamente, no ayudan con los
problemas con la conducta social y el rendimiento académico.
Actualmente, hay un importante debate sobre la seguridad y la
eficacia de la medicación estimulante sobre los preescolares.
Usualmente, los niños menores de cinco años
experimentan un gran número de efectos secundarios asociados
con los estimulantes. Para proporcionar más evidencias acerca
de la seguridad y la eficacia de los estimulantes entre los
preescolares, se está creando una prueba clínica a gran
escala patrocinada por los National Institutes of Health con el fin
de estudiar de forma sistemática la seguridad y la eficacia de
los estimulantes entre preescolares. Debido a que la corteza
prefrontal no está completamente desarrollada en los niños
y los estimulantes generalmente ejercen sus efectos en esta región
del cerebro, no está claro si son útiles para la
población conformada por estos pacientes, dado que los órganos
que los metabolizan son inmaduros. Además, el objetivo
principal al recetar los estimulantes es mejorar el rendimiento
escolar por medio de aumentar la atención y la concentración.
Los efectos secundarios de la medicación estimulante pueden
incluir una disminución del apetito, tics motores, problemas
de sueño, dolores de cabeza, dolor de estomago, náusea,
fatiga e irritabilidad. Muchos efectos secundarios asociados con los
estimulantes pueden ceder después de un periodo corto o pueden
desaparecer si la dosis o la regulación de la administración
se ajusta.
La medicación que se usa con más frecuencia incluye
metilfenidato, la dexotroanfetamina, y la anfetamina combinada y la
pemolina. En los últimos años, también se ha
usado la atomexetina.
Las respuestas individuales a la medicación estimulante son
muy variables y tanto los profesionales de la salud como los
pacientes deben evaluar las respuestas de los pacientes a este tipo
de medicación. La dosis es considerada apropiada cuando se
puede observar el máximo de beneficios y mínimo de los
efectos secundarios.
Los pacientes deben intentar suspender los medicamentos
periódicamente (por lo menos una vez al año) para
reevaluar la necesidad de la medicación y para inhibir el
desarrollo de la tolerancia a los estimulantes. Para los niños
con TDAH, la suspensión de medicamentos, en general, se hace
durante el verano y se motiva al niño a regresar a la escuela
sin la medicación. Esto da a los padres y a los terapeutas la
oportunidad de obtener una referencia sobre la conducta previa a la
readministración de la medicación al principio del año
escolar. La suspensión de drogas está contraindicada si
los pacientes se encuentran en circunstancias estresantes o si la
discontinuación de la medicación precipita peligros
como accidentes o abusos.
Algunas personas con TDAH llevan un tratamiento con medicamentos que
en un principio fueron desarrollados para otras poblaciones
psiquiátricas. Puede ser que a algunos pacientes se les recete
antidepresivos triciclicos (TCA, por sus siglas en ingles), como la
imipramina, la nortriptilina y la desipramina. Otros médicos
recetan bupropion o clonidina. Actualmente, se está
investigando si el modafinil puede ser apropiado para las personas
con TDAH.
Para los niños con TDAH, es necesario decidir qué
medicamentos emplear a través de la colaboración entre
los padres, los maestros y el personal médico. Antes de
comenzar con un régimen de medicamentos, el paciente debe
someterse a un examen físico para evaluar altura, peso, pulso
y presión arterial, con el fin de determinar si hay alguna
condición médica preexistente
Tratamientos alternativos
Con frecuencia los padres del niño con TDA se enganchan en
tratamientos que no tienen una base científica demostrada, lo
cual constituye una actitud irresponsable. Los llamados tratamientos
alternativos pueden, incluso, ser peligrosos para la salud física
y mental del pequeño, aun los llamados “medicamentos
naturistas” podrían a llegar a ser tóxicos. Es
más recomendable que los padres gasten sus recursos económicos
y su tiempo en tratamientos que tienen una utilidad demostrada y de
los que se conocen los riesgos y beneficios.
Dietas
Existen diversas dietas, como la eliminación del azúcar
en alimentos y bebidas o la eliminación de diversos aditivos
artificiales en los alimentos, que no han demostrado ser efectivas
para mejorar los síntomas del TDA.
Megadosis
de vitaminas
Administrar dosis elevadas de vitaminas no ha demostrado ser una
estrategia para el control de TDA. Incluso, algunas vitaminas pueden
ser toxicas cuando se ingieren en cantidad excesiva, por lo que este
no es un tratamiento recomendable.
Pronóstico
Hace una década, o poco más, se asumía que el
niño con TDA se curaba solo, con el trascurso de su
desarrollo, y que no necesitaría la medicación o el
tratamiento psicosocial cuando llegase a la adolescencia. Sin
embargo, los estudios más recientes han demostrado que
solamente la minoría de individuos (1/3 parte) no manifiestan
ningún rasgo de este síndrome cuando llegan a adultos,
en tanto que la mayoría (2/3) continúan presentando
rasgos de TDA, o incluso, desarrollan muchas de las condiciones
psiquiátricas serias. Estos hechos demuestran, que el niño
con TDA debe ser adecuadamente tratado, y de manera oportuna pues, de
lo contrario, es muy probable que habrá de enfrentar el riesgo
de lidiar con problemas que son más difíciles de
manejar.
Tener este trastorno en la infancia no constituye una sentencia
definitiva para presentar problemas de adulto, con la intervención
oportuna se puede modificar de manera muy favorable el futuro de
estos niños. De hecho, muchos chicos con TDA pasan los años
escolares sin ser detectados; antes bien, en numerosas ocasiones se
les identifica como “el niño que tiene un coeficiente
intelectual (CI) alto y es muy talentoso”.
Además, muchos de los sujetos con TDA “sobreviven”
con éxito los retos de la vida y son adultos triunfadores.
Incluso, la coexistencia de la hiperactividad con un alto CI en los
adultos es una combinación particularmente positiva y, en este
sentido, no son raras las historias de grandes políticos,
industriales, médicos y científicos que han llevado una
vida de éxito y gran productividad.
Factores de pronóstico para el manejo del TDA
Los siguientes son factores de pronóstico positivo o negativo
para el niño que tiene TDA, indican que el TDA será de
más o menos fácil manejo
Nivel socioeconómico: el estatus social y económico
de los padres es importante porque entre mejor sea el nivel así
será el pronóstico. Esto es porque, hay más
recursos económicos, mayores oportunidades de desarrollo,
educación, tratamiento y mayor atención médica.
Coeficiente intelectual (CI): tener un CI elevado tiende a
compensar el déficit que supone el TDA
Agresividad: la ausencia o un grado leve de agresividad puede
traducirse en una conducta antisocial y es un argumento frecuente
para expulsar al niño de la escuela o aislarlo socialmente.
Numerosos estudios demuestran que el mal temperamento o carácter
se asocia con el tipo de TDA que es más severo.
Hiperactividad: entre mas hiperactivo sea el niño, el
pronóstico es peor, en especial si esta característica
esta mal enfocada, pues es común que los adultos se
desesperen fácilmente con estos pequeños. Cuando está
bien enfocada, la hiperactividad suele ser muy positiva.
Habilidades sociales: entre más habilidades sociales
tengan, el pronóstico es mejor. Si el sujeto con TDA ha
adquirido grandes habilidades sociales y además es
hiperactivo, puede ser “el alma de la fiesta”.
Este es un factor que no suele tenerse en cuenta en las evaluaciones
médicas o psicológicas habituales y, sin embargo, las
habilidades sociales son muy importantes para la felicidad integral
de las personas.
Diagnóstico temprano: realizar el diagnostico de TDA
en el niño de 3 a 5 años de edad es muy conveniente y
de buen pronóstico, obviamente cuando está acompañado
de una terapia adecuada. Se sabe que los infantes son más
maleables y responden mejor a la intervención y terapia
tempranas.
Estado psicológico de los padres: el ambiente familiar
en el que se desarrolla el niño es muy importante, pues en un
hogar conflictivo y desorganizado los pequeños con TDA
crecerán con mayor desventaja para compensar sus
inhabilidades. Así, el buen ambiente familiar es un factor
muy positivo en el pronóstico.
Para el psicólogo o terapista es imposible cambiar los
hábitos y conductas del niño si los padres o tutores no
cooperan. Por esta razón, se necesita educarlos a ellos
primero.
El tratamiento del TDA no es asunto de “una pastillita”,
sino que implica, esencialmente, una reducción de todos
los miembros de la familia, pues todos deben contar con la mayor
salud psicológica posible para enfrentar adecuadamente los
retos que el TDA supone. Sólo así los pronósticos
sobre el futuro del niño podrían ser altamente
favorables.
Prevención
Aunque no existe una forma comprobada de prevenir el trastorno
de déficit de déficit de atención con o sin
hiperactividad, su identificación y tratamiento oportunos
pueden prevenir muchos de los problemas asociados con dicho
trastorno.
Bibliografía
Van-Wielink Meade, G. (2004). Déficit de atención con
hiperactividad. México. Trillas. pp.264
U. Rickel, A y T.Brown, R. (2007). Trastorno por déficit de
atención con hiperactividad en niños y adultos.
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