viernes, 27 de febrero de 2009

fechas de exposiciones









































Transtornos demenciales, equipo 1

DEMENCIAS


El término Demencia deriva del latín de (privativo) y mens (inteligencia). Se considera que la demencia es un síndrome. Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos. En el caso de la demencia todos estos signos están indicando un deterioro progresivo en los procesos del pensamiento. La demencia afecta sobre todo a las personas de edad avanzada. El 20% de las personas de más de 80 años padece demencia.


CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA


Los dos sistemas nosológicos usados con más frecuencia en la actualidad por parte de clínicos e investigadores psiquiátricos y son el DSM y la CIE, ambos sistemas clasifican las demencias según la causa o enfermedad que conduce a la aparición de la demencia. El Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders (DSM), considera a las demencias como un grupo de trastornos que se presentan con déficit múltiples de tipo cognoscitivo que lo conducen a una disminución en su capacidad funcional a nivel social u ocupacional.


La clasificación del DSM divide a las demencias en los siguientes grupos: A) demencia tipo Alzheimer; B) demencia vascular; C) demencia debida a otras enfermedades médicas; D) demencia persistente inducida por sustancias; E) demencia debida a etiologías múltiples, y F) demencia no especificada.


Por su parte la Clasificación Internacional de Enfermedades clasifica las demencias en: A) demencia en la enfermedad de Alzheimer; B) demencia vascular; C) demencia en enfermedades clasificadas como Pick, Creutzfeldt-Jacob, Huntington, Parkinson, VIH, etc.


En general una clasificación de las demencias según su etiología debe incluir al menos los siguientes apartados: A) causadas por procesos degenerativos; B) causadas por enfermedades vasculares; C) causadas por agresiones neurológicas; D) causadas por infecciones; E) causadas por tóxicos; F) causadas por masas intracraneales: G) causadas por alteraciones metabólicas o endocrinas, y H) otras causas.


EPIDEMIOLOGÍA


Durante los últimos años y debido al progresivo envejecimiento de la población se han desarrollado estudios epidemiológicos de los trastornos mentales del anciano, hace poco tiempo existía un grado considerable de divergencia en cuanto a los valores de prevalencia e incidencia de las demencias y en cuanto a que factores se podían considerar como portadores de riesgo para el síndrome. Recientemente se formo un grupo de colaboración investigadora EURODEM el cual mostro una prevalencia similar de las demencias entere diferentes países europeos participantes para ofrecer una estimación inicial del efecto de diferentes factores de riesgo de las demencias.


EVALUACIÓN CLINICA


ANAMNESIS: se incluyen aquí los datos de filiación, el motivo de consulta y los antecedentes personales y familiares, la edad del paciente es un factor importante.


Los antecedentes familiares nos darán información sobre la susceptibilidad del individuo a padecer la enfermedad. Los antecedentes personales deben recogerse prestando especial atención a los siguientes aspectos: la presencia de enfermedad cardiovascular nos puede indicar un mayor riesgo de demencia vascular y enfermedad de Alzheimer; la presencia de caídas no explicadas nos puede poner en la pista de una enfermedad por cuerpos de Lewy o de Parkinson con demencia; la existencia de infecciones o enfermedades metabólicas nos puede orientar hacia un cuadro de delirium o causas especificas de demencia, y el abuso del alcohol puede en algunos casos predisponer a diversos tipos de demencia o a la aparición de un síndrome amnésico, asi como también la exposición del individuo a factores ambientales de riesgo para la aparición tanto de demencia como de declive cognoscitivo: nivel educacional, residencia urbana, consumo de y/o tabaco, uso previo de antiinflamatorios no esteroides y edad materna elevada.


La medicación que toma el paciente puede, en muchas ocasiones, explicar su sintomatología cognoscitiva y ha de ser recogida en al historia clínica, datos sobre la situación social del paciente, como si requiere ayuda para realizar sus labores domesticas, si es capaz de dirigir sus asuntos financieros, si tiene familiares o amigos que le presten ayuda, si ha tenido que abandonar sus aficiones o su vida social, si su casa reúne las condiciones mínimas de habitabilidad y comodidad.


Se debe intentar obtener un perfil de la personalidad del paciente a veces mediante un informante, los componentes de la personalidad que se explorarán serán: a) actitud habitual ante las relaciones sociales, familiares y sexuales; b) actitud habitual ante uno mismo; c) valores morales y religiosos; d) humor basal habitual; e) actividades de ocio preferidas por paciente; F)vida fantástica habitual expectativas y g) patrón de reacción ante situaciones estresantes.


Finalmente también se debe realizar una exploración psicopatológica en donde se valorara su aspecto y comportamiento, del lenguaje del humor, del contenido del pensamiento, de la percepción, del estado cognoscitivo y de la capacidad de introspección del paciente en cuanto a su enfermedad.


EXPLORACIÓN


Apariencia y comportamiento: esta nos puede dar pistas como la presencia de errores al vestir , puede parecer desorientado o dubitativo o incapaz de mantener la atención, puede parecer estar respondiendo a experiencias perceptivas anormales, el comportamiento del enfermo es frecuentemente agitado y la valoración de dicha agitación puede resultar esencial al planear la acción terapéutica. La valoración se puede realizar tanto por observación directa como a través de testimonios.


Lenguaje: se deberán valorar posibles alteraciones motoras del lenguaje como disartria, hipofonía, paráfrasis (sustitución de palabras o grupos de estas), paragramatismos (alteración u omisión en la construcción gramatical) y alteraciones persevarativas del lenguaje.


Humor: El humor del paciente con demencia puede reflejar su carencia de control sobre su emotividad manifiesta mediante el síntoma de labilidad afectiva, en el cual se pasa bruscamente del llanto incontrolado a la risa y la euforia.


Las depresiones en el anciano se muestran a través del síndrome orgánico de la depresión. Los sentimientos hipocondriacos son también una presentación frecuente de la depresión en el anciano. Finalmente ha de valorarse la ideación suicida, en especial en fases incipientes del proceso demencial.


Pensamiento: Valoración para detectar la presencia de obsesiones, fobias y pensamientos o delirios de culpabilidad, erotomaníacos, paranoicos, hipocondriacos, delirios persecutorios simples, delirios persecutorios complejos, delirios de grandeza y delirios asociados con déficit neurológicos específicos.


Percepción: se valorara la presencia de distorsiones de la percepción de la percepción y de ilusiones y/o alucinaciones, las alucinaciones suelen ser auditivas o visuales. Es típico de los pacientes con demencia el cometer errores de la identificación, tales como el signo del espejo el cual consiste en mirarse al espejo y , entablar una conversación con su propia imagen reflejada.


Valoración cognoscitiva: aquí es básico cubrir, al menos, las siguientes áreas básicas: orientación, atención y concentración; memoria; capacidad de emplear instrumentos de uso frecuente; lenguaje; capacidad de reconocer objetos, y funciones integradoras superiores, como capacidad de abstracción y juicio.


Insight: se explora aquí la idea que el propio paciente tiene de su enfermedad desde un punto de vista directo preguntándole que cree que le ocurre e indirectamente sacando conclusiones de la información obtenida durante la entrevista.


EXAMEN FISICO Y NEUROLÓGICO


La exploración neurológica es esencial para descartar la patología focal en forma de semiología motora sensitiva o sensorial.


Muchas demencias no presentan síntomas neurológicos sensitivos motores. No obstante es mucho más frecuente en general la presencia de síntomas neurológicos menores.


se han utilizado electroencefalogramas para conocer las ondas alfa ya que estas también determinan que puede surgir una demencia asi como los potenciales evocados es decir potenciales que ocurren con al menos 150 mseg de retraso respecto al estímulo.


EVALUACION NEUROPSICOLÓGICA Y PSICOMÉTRICA


Una de las exploraciones que casi siempre se utiliza es el examen psicométrico. A través de este se puede obtener confirmación del diagnostico clínico de demencia, sin embargo, resulta menos especifico en proporcionar datos patognomónicos y diferenciales.


Se disponen de cuatro pruebas dedicadas a la evaluación de funciones concretas, como memoria, atención lenguaje, discriminación visuoespacial, etc. Uno de los test más utilizados tanto en clínica como en el campo de investigación es el Minimental State Examination de Folstein y McHugh, el cual se encuentra traducido al español, este test sirve como prueba de detección selectiva en casos con demencia, una de sus ventajas es que no se emplea mucho tiempo en su realización.


También existen instrumentos de selección detectiva como es el caso del Telephone Interview for Cognitive Status (TICS), tras el uso de un instrumento de detección selectiva, el diagnostico de las demencias suele apoyarse en el empleo de entrevistas diagnósticas más detalladas que no incluyen aspectos cognoscitivos sino también funcionales, dentro de estas entrevistas la más usada en el mundo de la psicogeriatría es el Geriatric Mental State (GMS), que usa para el diagnostico de demencia y otros trastornos psiquiátricos. Otra de las alternativas es el Cambridge Mental Disorder of Elderly Examination o CAMDEX, que incluye una sección cognoscitiva llamada CAMCOG, por último también mencionaremos dos escalas globales para la evaluación de la demencia la Clinical Dementia Rating Scale y la Global Deterioration Scale ambas tratan de recoger información de diferentes áreas de funcionamiento de a lo largo de sucesivas etapas de deterioro.


NEUROIMAGEN


Estas técnicas de neuroimagen empleadas en el diagnostico de demencia son: neuroimagen estructural tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM], y neuroimagen funcional.


Dentro de los cambios estructurales que se observan en el envejecimiento cerebra normal destacan los siguientes: a) incremento no lineal en el volumen de los ventrículos tercero y laterales; b) incremento en el volumen ocupado por el LCR; c) decremento del volumen cerebral, especialmente en el lóbulo frontal y en la sustancia gris cortical/ subcortical; d) variabilidad creciente en medidas de tamaño cerebral, y e) frecuencia y severidad crecientes en la hiperintensidad detectda por la RM.


Entre las técnicas de neuroimagen funcional, la PET (Tomografía por emisión de positrones) es la más sensible en la detección de defectos en la fisiología, la bioquímica, el metabolismo, la hemodinámica y la farmacología del cerebro humano.


La tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT) permite la imagen del nivel de metabolismo de un área cerebral valorado según la perfusión cerebral a esa área.


La RM espectroscópica (RME) está surgiendo como otra técnica de valoración funcional de la actividad cerebral, esta recoge el espectro de las actividades mágneticas de núcleos como el fósforo, el carbono y el hidrógeno.


ALZHEIMER (EA)


Al principio del siglo Alois Alzheimer describió el caso de un apaciente de 51 años que presentaba colopatía, trastornos de memoria, desorientación, parafrasias, reducido nivel de comprensión de lenguaje y dificultades práxicas, sus trastornos se agravaron y después de cuatro años de evolución falleció . Los datos anatomopatologicos fueron atrofia cerebral y microscópicamente placas seniles corticales y degeneración neurofibrilar, esta descripción clínico- histológica continúa siendo el esquema básico de esta enfermedad.


Epidemiologia: Aumenta a medida que lo hace la edad media de la población en estudio, en nuestro país le prevalencia media de la EA oscila entre el 2.2 y el 6.6%. L a incidencia de la Ea aumenta también con la edad.


Neuropatología: En el análisis neuropatologico macroscópico de la EA se observa una reducción en le peso total del cerebro y una atrofia cerebral con ensanchamiento de los surcos cerebrales, microscópicamente se observa perdida neuronal y de sustancia blanca.


Clínica: Demencia de tipo cortical en la que se suele observar un combinado de síntomas de los síndromes frontal, parietal y temporal. Declive global y progresivo de las facultades cognitivas del individuo y de su personalidad, los trastornos de la memoria son los más frecuentes y características de la EA y consisten inicialmente en un olvido de hechos recientes y una dificultad progresiva para adquirir y retener nueva información (amnesia anterógrada), progresivamente esta dificultad de memoria conduce al olvido de hechos pasados que llegan a ser aparentemente total (amnesia retrógrada), también hay una progresiva desorientación que evoluciona.


Uno de lso primeros síntomas es una incapacidad de encontrar la palabra adecuada, lo cual suele conducir al uso de verbos similares (parafrasia semántica), la capacidad de realizar tareas se ve afectada (aproxia), incapacidad de reconocer objetos, gente (agnosia), presencia de depresión o síntomas depresivos. Frecuentemente se presentan trastornos de comportamiento y cambios de personalidad.


DEMENCIA VASCULAR


Son un grupo de demencias que tiene como etiología común el deterioro cerebral a consecuencia de enfermedad vascular, los mecanismos usuales de lesión neuronal mediados por enfermedad vascular son: arteriosclerosis, embolias, vasculitis, angiopatia amiloidea o hemorragia craneal.


Burns y Hope (1997) dividen las demencias vasculares en los siguientes síndromes clínicos de frecuente presentación: a) demencia multilinfártica b) demencia inducida por infarto en zona estratégica c) demencia por lesiones en sustancia blanca.


DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY


Sindrome demencial caracterizado por una de las siguientes situaciones a) inicio gradual de un síndrome demencial con déficit de atención prominentes o con asociación precoz de estados confucionales para los cuales no se identifica causa alguna b) enfermedad de Parkinson clásica al inicio con una ulterior aparición de un síndrome de demencia o c) la aparición simultanea de demencia y parkinsonismo.


Un criterio para el diagnostico de DCL consiste en la aparición de un deterioro cognoscitivo fluctuante con intervalos lúcidos y episodios de confusión.


SEUDODEMENCIAS


Serie de cuadros de apariencia demencial debidos a trastornos psiquiátricos funcionales. La mayoría se basan en observaciones retrospectivas y enfatizan su reversibilidad, a menudo son hallazgos inesperados en pacientes diagnosticados de demencia que después se han recuperado, el concepto de seudodemencias cumple la función de completar el espectro dejado sin cubrir por la demencia.


° Seudodemencia 1. Trastorno cognoscitivo real producido por trastornos psiquiátricos funcionales como la depresión, en los que el trastorno intelectual es a menudo parcial o totalmente reversible al resolverse su trastorno de base.


° Seudodemencia 2. Trastorno de conducta global caracterizado por rendimientos deficitarios, aparenta o imita el comportamiento demencial, es fruto de mecanismos mal adaptativos e histriónicos


° Seudodemencia 3. Los pacientes presentan sintomatología de delirium, es decir, con alteraciones de conciencia.


TRATAMIENTO:


Aspectos del enfoque terapéutico del paciente con demencia:


° Aspectos Farmacológicos: Existen medicamentos que si bien no curan la demencia, parecen tener cierta eficacia.


Existen fármacos que intentan controlar la sintomatología no cognoscitiva, la agitación es un trastorno frecuente en los cuadros de demencia, su aparición justifica el uso de medicación neuroléptica ( haloperidol y risperidona)


Para la depresión se utiliza frecuentemente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina


El uso de benzodiacepinas puede ser de utilidad en el control de trastornos conductuales


° Aspectos Psicológicos:



  1. Orientación de la realidad: terapia que proporciona información básica ala paciente por parte del cuidador, incluye hacer que le paciente conozca su ubicación en el tiempo y espacio
  2. Técnicas de reminiscencia: Se invita al paciente a rememorar eventos anteriores de su vida que le fueron placenteros
  3. Terapia de validación: el terapeuta intenta empatizar con el paciente en cuanto a sus sentimientos y su entendimiento del entorno, tratando así de entender el significado de comportamiento del demente
  4. Terapia de resolución: se debe acompañar de orientación y se trata de un método que busca el significado del aquí y ahora del paciente

° Aspectos socio ambientales:


Deben tomarse medidas simples que aseguren la seguridad del paciente, reduciendo al mínimo la aplicación de medidas restrictivas, el entorno debe estar bien señalizado facilitando así la independencia del paciente, debe haber un ambiente a la vez agradable y estimulante para el individuo