lunes, 13 de abril de 2009

Transtorno Obsesivo Compulsivo. Eq 13



Definición







El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
es un síndrome psiquiátrico perteneciente al grupo de
los desórdenes de ansiedad caracterizado por:




Obsesiones: Son ideas, pensamientos,
imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que son
egodistónicos, es decir, que no son experimentados como
producidos voluntariamente, sino más bien como pensamientos
que invaden la conciencia y que son vividos como repugnantes o sin
sentido. El enfermo realiza intentos para ignorarlos o suprimirlos, a
veces sin conseguirlo







Compulsiones: Son conductas
repetitivas y aparentemente finalistas, que se realizan según
determinadas reglas de forma estereotipada. La conducta no es un fin
en sí misma, sino que está diseñada para
producir o evitar algún acontecimiento o situación
futura. Sin embargo, o bien la actividad no se halla conectada de
forma realista con lo que se pretende impedir o provocar o puede ser
claramente excesiva. El acto se realiza con una sensación de
compulsión subjetiva junto con un deseo de resistir a la
compulsión, por lo menos inicialmente. Por lo general, el
individuo reconoce la falta de sentido de la conducta (algo que no
siempre ocurre en niños pequeños) y no obtiene placer
en llevar a cabo esta actividad, aunque le procure un alivio de su
tensión.







En las personas que sufren este tipo
de desorden, el pensamiento aparece dominado por una idea intrusiva o
secuencia de ideas, que buscan apagar con comportamientos rituales,
casi siempre muy caprichosos. Son plenamente conscientes de su
trastorno, que es vivido como un malestar y puede estar asociado a un
sentimiento de culpa o de vergüenza







Dentro del TOC se pueden diferenciar
siete tipos más comunes:



Lavadores y limpiadores: son personas
a las que carcomen obsesiones relacionadas con la contaminación
a través de determinados objetos o situaciones.

Verificadores: son personas que inspeccionan de manera excesiva
con el propósito de evitar que ocurra una determinada
catástrofe.
Repetidores: son aquellos individuos que se
empeñan en la ejecución de acciones repetitivas.

Ordenadores: son personas que exigen que las cosas que las rodean
estén dispuestas de acuerdo con determinadas pautas rígidas,
incluyendo distribuciones simétricas.
Acumuladores:
coleccionan objetos insignificantes, de los que no pueden
desprenderse.
Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a
pensamientos o imágenes repetitivos, llamados compulsiones
mentales, con el objeto de contrarrestar su ansiedad provocadora de
ideas o imágenes, que constituyen las obsesiones.

Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos
negativos reiterados, que resultan incontrolables y bastante
perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren los demás
tipos de TOC, no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo
físico, sino rumiaciones mentales.











Epidemiología







El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC
es hoy reconocido como un problema común que afecta al 2-3% de
la población, es decir a más de 100 millones de
personas en todo el mundo. Es considerada en la actualidad como una
enfermedad común dentro de la etapa de la adolescencia, La
edad en que la enfermedad se manifiesta o resalta con mayor fuerza es
entre los 12 y los 16 años



Los síntomas del T.O.C. pueden
presentarse a cualquier edad a partir de los 6 años y pueden
producir una importante discapacidad: la
OMS
lo incluye entre las 20 primeras enfermedades discapacitantes con una
prevalencia del 0,8% en los adultos y del 0,25% en niños y
adolescentes, y entre las 5 enfermedades psiquiátricas más
discapacitantes.




Una persona con TOC se da cuenta
de que tiene un problema. Normalmente, sus familiares y amigos
también se dan cuenta. Los pacientes con TOC suelen sentirse
culpables de su conducta anormal y sus familiares pueden enfadarse
con ellos porque no son capaces de controlar sus compulsiones. Otras
veces, en su deseo de ayudarles pueden aparentar que los síntomas
no existen, o justificarlos o, incluso, colaborar en sus rituales.



























































































































Sintomatología







Los síntomas pueden incluir:



preocupación exagerada por la
suciedad, los gérmenes o la contaminación



dudas reiteradas (por ejemplo, si la
puerta está cerrada o no)



pensamientos persistentes acerca de la
violencia, las heridas, matar a alguien o herirse a sí mismo



períodos excesivos de tiempo
tocando cosas, contando, pensando en números y secuencias



preocupación por el orden, la
simetría o la exactitud



pensamientos persistentes acerca de
actos sexuales repugnantes o la demostración de conductas
prohibidas o consideradas tabú



pensamientos preocupantes que están
en contra de las propias convicciones religiosas



necesidad extrema por saber o recordar
cosas que pueden ser muy triviales



atención excesiva en los
detalles



preocupación excesiva de que
algo terrible suceda



pensamientos, impulsos o conductas
agresivas



Conductas compulsivas como



lavarse repetidamente las manos (a
menudo 100 veces al día o más)



controlar y volver a controlar en
repetidas oportunidades (por ejemplo, asegurarse de que la puerta
esté cerrada con llave)



establecer reglas de orden rígidas
(por ejemplo, ponerse la ropa en el mismo orden todos los días,
guardar las pertenencias en la habitación en un orden muy
especial y molestarse si este orden se altera)



acumular objetos



contar y volver a contar excesivamente



agrupar o secuenciar objetos



repetir palabras dichas por uno mismo
(palilalia) o por otros (ecolalia); formular las mismas preguntas una
y otra vez



coprolalia (decir obscenidades
continuamente) o copropraxia (hacer gestos obscenos continuamente)



repetir sonidos, palabras, números
o música para uno mismo

















































































Etiología







La tomografía de emisión
transaxial de positrón TETP sugiere la posibilidad de algunas
anormalidades en el lóbulo frontal y en los ganglios básales
que influyen en los síntomas del



TOC.



También sugiere alteraciones de
algunos neurotransmisores



Uno es la serotonina, un
neurotransmisor que se cree que ayuda a regular la disposición
de ánimo, la agresión y la impulsividad. Las neuronas
que responden a la serotonina se encuentran en todo el cerebro, pero
especialmente en los lóbulos frontales y en los ganglios
básales







El TOC suele ser una característica
familiar, lo que sugiere la presencia de un componente genético
y ambiental. Sin embargo, también puede desarrollarse sin
antecedentes familiares del trastorno.







Estudios recientes sugieren que las
infecciones por estreptococos pueden provocar la aparición del
TOC o agravarlo







Tratamiento







Farmacoterapia




Pruebas clínicas en años
recientes han mostrado que drogas que afectan el neurotransmisor
serotonina pueden reducir significativamente los síntomas de
TOC.



El primero de estos inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (SRI) [siglas
corresponden al nombre en inglés: serotonin reuptake
inhibitors] es el antidepresivo tricíclico clomipramina
(Anafranil).



Esto fue seguido por otros SRI
llamados "inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina" (SSRIs) [siglas corresponden al nombre en inglés:
"selective serotonin reuptake inhibitors"]. Aquellos que
han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas
(Food and Drug Administration - FDA) para el tratamiento de TOC son
fluoxetina (Prozac ), fluvoxamina (Luvox) y paroxetina (Paxil). Otro
que ha sido estudiado en pruebas clínicas controladas es
sertralina (Zoloft ).







Terapia conductista




Un método específico
de terapia conductista llamada "prevención de exposición
y reacción" [exposure and response prevention"] es
efectivo para muchas personas con TOC.



Este método implica que el
paciente se enfrenta, deliberada o voluntariamente, al objeto o idea
temida, ya sea directamente o con la imaginación. Al mismo
tiempo, el paciente es alentado a abstener de sus rituales con apoyo
y estructura provistos por el terapeuta, y posiblemente por otros que
el paciente reclute para asistirle.







El tratamiento se empieza por una
compulsión que provoque poca ansiedad en el paciente, y una
vez superada ésta, se pasa a la siguiente, y así paso
por paso, guiado por la habilidad del paciente a tolerar
ansiedad
y controlar los rituales. A medida que progresa el tratamiento, la
mayoría de los pacientes gradualmente sienten menos ansiedad
causada por los pensamientos obsesivos y pueden resistir los impulsos
compulsivos.







Una vez que se haya avanzado en la
E.P.R. se suele pasar a la Terapia cognitiva-conductual, también
muy efectiva para este trastorno. Esta terapia hace énfasis en
cambiar las creencias y esquemas de pensamiento del enfermo de T.O.C.



Terapia de orientación
psicoanalitica.



Ésta debe dar énfasis a
indagar el origen por medio de asociaciones propias del paciente de
sus obsesiones y compulsiones.



Freud
tuvo un caso emblemático de un paciente que llamó de
"Neurosis Obsesiva", denominado El hombre de las ratas.
En este caso se veía que sus compulsiones y obsesiones tenían
elementos que se repetían a nivel inconsciente desde la
homofonía de palabras o de situaciones relacionadas a la
historia familiar del individuo.



Existe, desde la teoría
freudiana, el supuesto básico del "conflicto psíquico"
en donde el sujeto, genera síntomas como satisfacciones
sustitutivas a los deseos reprimidos . El yo del neurótico
queda avasallado por el conflicto entre los mandatos y las
reglamentaciones superyoicas y su inconsciente.



De esta forma, lo inconsciente sólo
puede aflorar mediante formaciones de compromiso que conforman los
síntomas obsesivos.



Diagnostico diferencial



El Trastorno Obsesivo-Compulsivo
(TOC), ha de diferenciarse de otros trastornos formalmente
parecidos:

- TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD
MÉDICA
: si existen obsesiones y/o compulsiones, se
explican por los efectos fisiológicos directos de una
enfermedad médica.

- TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO
POR SUSTANCIAS
: las obsesiones y compulsiones se explican por los
efectos fisiológicos directos de una sustancia -drogas o
medicamentos-.

- TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL:
el contenido de obsesiones y rituales es, únicamente, la
preocupación por la propia apariencia.

- FOBIA
ESPECÍFICA O SOCIAL
: inquietud por un objeto o situación
temida y no por el contenido de las ideas obsesivas.

-
TRICOTILOMANÍA: ideas o rituales recurrentes
relacionados con arrancarse el cabello.

- EPISODIO
DEPRESIVO MAYOR
: constantes cavilaciones sobre hechos
desagradables, congruentes con el estado de ánimo negativo. No
son ideas egodistónicas, es decir, la persona no las ve como
algo ajeno a sí misma -a diferencia del trastorno
obsesivo-compulsivo-.

- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA:
hay preocupaciones excesivas, diferentes de las obsesiones en que las
preocupaciones se viven como inquietud excesiva por hechos de la vida
real -ej. por perder el empleo-, además que se experimentan
como autogeneradas (egosintónicas).

- HIPOCONDRÍA:
ideas recurrentes por el miedo a padecer o estar padeciendo una
enfermedad, a partir de la mala interpretación de síntomas
físicos. No suelen existir rituales como lavados o
repeticiones excesivas.

- FOBIA ESPECÍFICA A LA
ENFERMEDAD
: tampoco hay rituales, y la preocupación más
que por padecer ya la enfermedad, es por la posibilidad de
contraerla.

- TRASTORNO DELIRANTE O TRASTORNO PSICÓTICO
NO ESPECIFICADO
: las obsesiones o compulsiones se desmarcan de la
realidad -ej. creer que uno es responsable de la muerte de otra
persona, porque una vez se la deseó-. Además, suele
haber otros síntomas psicóticos.

-
ESQUIZOFRENIA: ideas delirantes recurrentes y comportamientos
estereotipados extraños no congruentes con la realidad, y
egosintónicos -sintonizan con la propia persona-. En
ocasiones, se presentan ambos diagnósticos.

- TRASTORNO
DE TICS O TRASTORNO DE MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS
: tanto tics
-ej. aclaramiento de garganta, parpadeo repetitivo- como movimientos
estereotipados ej. tambalearse, morderse a uno mismo- son menos
complejos que las compulsiones y no tienen como objetivo eliminar una
obsesión. Es posible que se den síntomas del trastorno
obsesivo-compulsivo y del trastorno por tics a la vez,
diagnosticándose ambos.

- COMPORTAMIENTOS DIRIGIDOS
ASOCIADOS CON OTROS TRASTORNOS MENTALES
: Juego patológico,
Parafilias, Trastornos alimentarios, y Dependencia o Abuso de
alcohol. Existen pensamientos recurrentes y comportamientos
excesivos, referidos respectivamente a jugar, actividad sexual, la
comida o el alcohol, que no pueden considerarse obsesiones porque la
persona obtiene placer. Si los desea abandonar es por lo perjuicios
que le acarrean.

- TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA
PERSONALIDAD
: no hay ni obsesiones ni compulsiones. Se
caracteriza por una permanente preocupación por el orden, el
control y el perfeccionismo. Si se cumplen los criterios se pueden
hacer ambos diagnósticos.

- SUPERSTICIONES NO
PATOLÓGICAS Y COMPORTAMIENTOS REPETITIVOS
: no consumen
demasiado tiempo, ni afectan excesivamente a actividades cotidianas
de la persona. Además no provocan un malestar significativo.







Diagnostico definitivo







CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL
DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Fuente AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION


A. Se cumple para las obsesiones y
las compulsiones:

Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y
4:

1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y
persistentes que se experimentan en algún momento del
trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar
significativos
2. los pensamientos, impulsos o imágenes no
se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la
vida real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4. la persona
reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos
son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la
inserción del pensamiento)

Las compulsiones se definen
por 1 y 2:

1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta
en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar,
contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo,
que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una
obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente
2. el objetivo de estos comportamientos u
operaciones mentales es la prevención o reducción del
malestar o la prevención de algún acontecimiento o
situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u
operaciones mentales o bien no están conectados de forma
realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien
resultan claramente excesivos

B. En algún momento del
curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o
compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: Este punto
no es aplicable en los niños.

C. Las obsesiones o
compulsiones provocan un malestar clínico significativo,
representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1
hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria
del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su
vida social.

D. Si hay otro trastorno, el contenido de las
obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej.,
preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de
cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia
apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación
por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias,
preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la
hipocondría, preocupación por las necesidades o
fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos
de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

E. El
trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad
médica.

Especificar si:
Con poca conciencia de
enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio
actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones
son excesivas o irracionales.

CRITERIOS CIE-10 PARA EL
DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO OBSESIVO- COMPULSIVO. Fuente:
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

La característica
esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos
o actos compulsivos recurrentes.




Para un diagnóstico definitivo
deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de
incapacidad durante la mayoría de los días al menos
durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos
compulsivos o ambos.

Los síntomas obsesivos deben
tener las características siguientes:

a) Son
reconocidos como pensamientos o impulsos propios.

b) Se
presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los
pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que
el enfermo ya no se resista.

c) La idea o la realización
del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple
alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse
placentero en este sentido).

d) Los pensamientos, imágenes
o impulsos deben ser reiterados y molestos.

Incluye:
Neurosis
obsesivo-compulsiva.
Neurosis obsesiva.
Neurosis
anancástica.

Con predominio de pensamientos o
rumiaciones obsesivos:


Con predominio de actos
compulsivos (rituales obsesivos):

La mayoría de los
actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en particular el
lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse de
que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o
con la pulcritud y el orden. En la conducta manifiesta subyace por lo
general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es
un intento ineficaz o simbólico de conjurar ese peligro. Los
rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y
suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de
decisión y de un enlentecimiento. En conjunto, son tan
frecuentes en un sexo como en el otro, pero el lavado de manos ritual
es más frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin
repeticiones es más común en los varones.
Los
rituales están menos íntimamente relacionados con la
depresión que los pensamientos obsesivos y responden con mayor
facilidad a las terapéuticas de modificación del
comportamiento.

Con mezcla de pensamientos y actos
obsesivos:

La mayoría de los enfermos con un trastorno
obsesivo-compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos como
compulsiones. Esta subcategoría debe ser usada cuando ambos
son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es útil
especificar sólo uno cuando destaca con claridad ya que
pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes.







Pronóstico 



El trastorno obsesivo-compulsivo es
una enfermedad prolongada (crónica) con períodos de
síntomas graves, seguidos de períodos de mejoramiento.
Sin embargo, es poco común que se presente un período
completamente libre de síntomas. La mayoría de las
personas mejora con el tratamiento.



Una compilación reciente de
estudios de resultado indica que de más de 300 pacientes con
TOC que fueron tratados con prevención de exposición y
reacción, un promedio del 76 por ciento todavía
demostraba aligeramiento significativo 3 meses a 6 años
después del tratamiento (Foa & Kozak, 1996). Otro estudio
ha encontrado que el incorporar componentes de prevención de
recaída en el programa de tratamiento, junto con sesiones de
seguimiento luego de terapia intensiva, contribuye al mantenimiento
de mejoría (Hiss, Foa y Kozak, 1994).




Prevención







Aún se desconocen medidas
preventivas que permitan reducir la incidencia de los trastornos de
TOC en los adolescentes. Sin embargo, la detección e
intervención precoces pueden reducir la gravedad de los
síntomas, estimular el crecimiento y el desarrollo normal y
mejorar la calidad de vida de los niños o adolescentes que
tienen trastornos de ansiedad.