Transtorno Obsesivo Compulsivo. Eq 13

Definición

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
es un síndrome psiquiátrico perteneciente al grupo de
los desórdenes de ansiedad caracterizado por:

Obsesiones: Son ideas, pensamientos,
imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que son
egodistónicos, es decir, que no son experimentados como
producidos voluntariamente, sino más bien como pensamientos
que invaden la conciencia y que son vividos como repugnantes o sin
sentido. El enfermo realiza intentos para ignorarlos o suprimirlos, a
veces sin conseguirlo

Compulsiones: Son conductas
repetitivas y aparentemente finalistas, que se realizan según
determinadas reglas de forma estereotipada. La conducta no es un fin
en sí misma, sino que está diseñada para
producir o evitar algún acontecimiento o situación
futura. Sin embargo, o bien la actividad no se halla conectada de
forma realista con lo que se pretende impedir o provocar o puede ser
claramente excesiva. El acto se realiza con una sensación de
compulsión subjetiva junto con un deseo de resistir a la
compulsión, por lo menos inicialmente. Por lo general, el
individuo reconoce la falta de sentido de la conducta (algo que no
siempre ocurre en niños pequeños) y no obtiene placer
en llevar a cabo esta actividad, aunque le procure un alivio de su
tensión.

En las personas que sufren este tipo
de desorden, el pensamiento aparece dominado por una idea intrusiva o
secuencia de ideas, que buscan apagar con comportamientos rituales,
casi siempre muy caprichosos. Son plenamente conscientes de su
trastorno, que es vivido como un malestar y puede estar asociado a un
sentimiento de culpa o de vergüenza

Dentro del TOC se pueden diferenciar
siete tipos más comunes:

Lavadores y limpiadores: son personas
a las que carcomen obsesiones relacionadas con la contaminación
a través de determinados objetos o situaciones.

Verificadores: son personas que inspeccionan de manera excesiva
con el propósito de evitar que ocurra una determinada
catástrofe.
Repetidores: son aquellos individuos que se
empeñan en la ejecución de acciones repetitivas.

Ordenadores: son personas que exigen que las cosas que las rodean
estén dispuestas de acuerdo con determinadas pautas rígidas,
incluyendo distribuciones simétricas.
Acumuladores:
coleccionan objetos insignificantes, de los que no pueden
desprenderse.
Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a
pensamientos o imágenes repetitivos, llamados compulsiones
mentales, con el objeto de contrarrestar su ansiedad provocadora de
ideas o imágenes, que constituyen las obsesiones.

Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos
negativos reiterados, que resultan incontrolables y bastante
perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren los demás
tipos de TOC, no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo
físico, sino rumiaciones mentales.

Epidemiología

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC
es hoy reconocido como un problema común que afecta al 2-3% de
la población, es decir a más de 100 millones de
personas en todo el mundo. Es considerada en la actualidad como una
enfermedad común dentro de la etapa de la adolescencia, La
edad en que la enfermedad se manifiesta o resalta con mayor fuerza es
entre los 12 y los 16 años

Los síntomas del T.O.C. pueden
presentarse a cualquier edad a partir de los 6 años y pueden
producir una importante discapacidad: la OMS
lo incluye entre las 20 primeras enfermedades discapacitantes con una
prevalencia del 0,8% en los adultos y del 0,25% en niños y
adolescentes, y entre las 5 enfermedades psiquiátricas más
discapacitantes.

Una persona con TOC se da cuenta
de que tiene un problema. Normalmente, sus familiares y amigos
también se dan cuenta. Los pacientes con TOC suelen sentirse
culpables de su conducta anormal y sus familiares pueden enfadarse
con ellos porque no son capaces de controlar sus compulsiones. Otras
veces, en su deseo de ayudarles pueden aparentar que los síntomas
no existen, o justificarlos o, incluso, colaborar en sus rituales.

Sintomatología

Los síntomas pueden incluir:

preocupación exagerada por la
suciedad, los gérmenes o la contaminación

dudas reiteradas (por ejemplo, si la
puerta está cerrada o no)

pensamientos persistentes acerca de la
violencia, las heridas, matar a alguien o herirse a sí mismo

períodos excesivos de tiempo
tocando cosas, contando, pensando en números y secuencias

preocupación por el orden, la
simetría o la exactitud

pensamientos persistentes acerca de
actos sexuales repugnantes o la demostración de conductas
prohibidas o consideradas tabú

pensamientos preocupantes que están
en contra de las propias convicciones religiosas

necesidad extrema por saber o recordar
cosas que pueden ser muy triviales

atención excesiva en los
detalles

preocupación excesiva de que
algo terrible suceda

pensamientos, impulsos o conductas
agresivas

Conductas compulsivas como

lavarse repetidamente las manos (a
menudo 100 veces al día o más)

controlar y volver a controlar en
repetidas oportunidades (por ejemplo, asegurarse de que la puerta
esté cerrada con llave)

establecer reglas de orden rígidas
(por ejemplo, ponerse la ropa en el mismo orden todos los días,
guardar las pertenencias en la habitación en un orden muy
especial y molestarse si este orden se altera)

acumular objetos

contar y volver a contar excesivamente

agrupar o secuenciar objetos

repetir palabras dichas por uno mismo
(palilalia) o por otros (ecolalia); formular las mismas preguntas una
y otra vez

coprolalia (decir obscenidades
continuamente) o copropraxia (hacer gestos obscenos continuamente)

repetir sonidos, palabras, números
o música para uno mismo

Etiología

La tomografía de emisión
transaxial de positrón TETP sugiere la posibilidad de algunas
anormalidades en el lóbulo frontal y en los ganglios básales
que influyen en los síntomas del

TOC.

También sugiere alteraciones de
algunos neurotransmisores

Uno es la serotonina, un
neurotransmisor que se cree que ayuda a regular la disposición
de ánimo, la agresión y la impulsividad. Las neuronas
que responden a la serotonina se encuentran en todo el cerebro, pero
especialmente en los lóbulos frontales y en los ganglios
básales

El TOC suele ser una característica
familiar, lo que sugiere la presencia de un componente genético
y ambiental. Sin embargo, también puede desarrollarse sin
antecedentes familiares del trastorno.

Estudios recientes sugieren que las
infecciones por estreptococos pueden provocar la aparición del
TOC o agravarlo

Tratamiento

Farmacoterapia

Pruebas clínicas en años
recientes han mostrado que drogas que afectan el neurotransmisor
serotonina pueden reducir significativamente los síntomas de
TOC.

El primero de estos inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (SRI) [siglas
corresponden al nombre en inglés: serotonin reuptake
inhibitors] es el antidepresivo tricíclico clomipramina
(Anafranil).

Esto fue seguido por otros SRI
llamados "inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina" (SSRIs) [siglas corresponden al nombre en inglés:
"selective serotonin reuptake inhibitors"]. Aquellos que
han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas
(Food and Drug Administration - FDA) para el tratamiento de TOC son
fluoxetina (Prozac ), fluvoxamina (Luvox) y paroxetina (Paxil). Otro
que ha sido estudiado en pruebas clínicas controladas es
sertralina (Zoloft ).

Terapia conductista

Un método específico
de terapia conductista llamada "prevención de exposición
y reacción" [exposure and response prevention"] es
efectivo para muchas personas con TOC.

Este método implica que el
paciente se enfrenta, deliberada o voluntariamente, al objeto o idea
temida, ya sea directamente o con la imaginación. Al mismo
tiempo, el paciente es alentado a abstener de sus rituales con apoyo
y estructura provistos por el terapeuta, y posiblemente por otros que
el paciente reclute para asistirle.

El tratamiento se empieza por una
compulsión que provoque poca ansiedad en el paciente, y una
vez superada ésta, se pasa a la siguiente, y así paso
por paso, guiado por la habilidad del paciente a tolerar ansiedad
y controlar los rituales. A medida que progresa el tratamiento, la
mayoría de los pacientes gradualmente sienten menos ansiedad
causada por los pensamientos obsesivos y pueden resistir los impulsos
compulsivos.

Una vez que se haya avanzado en la
E.P.R. se suele pasar a la Terapia cognitiva-conductual, también
muy efectiva para este trastorno. Esta terapia hace énfasis en
cambiar las creencias y esquemas de pensamiento del enfermo de T.O.C.

Terapia de orientación
psicoanalitica.

Ésta debe dar énfasis a
indagar el origen por medio de asociaciones propias del paciente de
sus obsesiones y compulsiones.

Freud
tuvo un caso emblemático de un paciente que llamó de
"Neurosis Obsesiva", denominado El hombre de las ratas.
En este caso se veía que sus compulsiones y obsesiones tenían
elementos que se repetían a nivel inconsciente desde la
homofonía de palabras o de situaciones relacionadas a la
historia familiar del individuo.

Existe, desde la teoría
freudiana, el supuesto básico del "conflicto psíquico"
en donde el sujeto, genera síntomas como satisfacciones
sustitutivas a los deseos reprimidos . El yo del neurótico
queda avasallado por el conflicto entre los mandatos y las
reglamentaciones superyoicas y su inconsciente.

De esta forma, lo inconsciente sólo
puede aflorar mediante formaciones de compromiso que conforman los
síntomas obsesivos.

Diagnostico diferencial

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo
(TOC), ha de diferenciarse de otros trastornos formalmente
parecidos:

- TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD
MÉDICA: si existen obsesiones y/o compulsiones, se
explican por los efectos fisiológicos directos de una
enfermedad médica.

- TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO
POR SUSTANCIAS: las obsesiones y compulsiones se explican por los
efectos fisiológicos directos de una sustancia -drogas o
medicamentos-.

- TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL:
el contenido de obsesiones y rituales es, únicamente, la
preocupación por la propia apariencia.

- FOBIA
ESPECÍFICA O SOCIAL: inquietud por un objeto o situación
temida y no por el contenido de las ideas obsesivas.

-
TRICOTILOMANÍA: ideas o rituales recurrentes
relacionados con arrancarse el cabello.

- EPISODIO
DEPRESIVO MAYOR: constantes cavilaciones sobre hechos
desagradables, congruentes con el estado de ánimo negativo. No
son ideas egodistónicas, es decir, la persona no las ve como
algo ajeno a sí misma -a diferencia del trastorno
obsesivo-compulsivo-.

- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA:
hay preocupaciones excesivas, diferentes de las obsesiones en que las
preocupaciones se viven como inquietud excesiva por hechos de la vida
real -ej. por perder el empleo-, además que se experimentan
como autogeneradas (egosintónicas).

- HIPOCONDRÍA:
ideas recurrentes por el miedo a padecer o estar padeciendo una
enfermedad, a partir de la mala interpretación de síntomas
físicos. No suelen existir rituales como lavados o
repeticiones excesivas.

- FOBIA ESPECÍFICA A LA
ENFERMEDAD: tampoco hay rituales, y la preocupación más
que por padecer ya la enfermedad, es por la posibilidad de
contraerla.

- TRASTORNO DELIRANTE O TRASTORNO PSICÓTICO
NO ESPECIFICADO: las obsesiones o compulsiones se desmarcan de la
realidad -ej. creer que uno es responsable de la muerte de otra
persona, porque una vez se la deseó-. Además, suele
haber otros síntomas psicóticos.

-
ESQUIZOFRENIA: ideas delirantes recurrentes y comportamientos
estereotipados extraños no congruentes con la realidad, y
egosintónicos -sintonizan con la propia persona-. En
ocasiones, se presentan ambos diagnósticos.

- TRASTORNO
DE TICS O TRASTORNO DE MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS: tanto tics
-ej. aclaramiento de garganta, parpadeo repetitivo- como movimientos
estereotipados ej. tambalearse, morderse a uno mismo- son menos
complejos que las compulsiones y no tienen como objetivo eliminar una
obsesión. Es posible que se den síntomas del trastorno
obsesivo-compulsivo y del trastorno por tics a la vez,
diagnosticándose ambos.

- COMPORTAMIENTOS DIRIGIDOS
ASOCIADOS CON OTROS TRASTORNOS MENTALES: Juego patológico,
Parafilias, Trastornos alimentarios, y Dependencia o Abuso de
alcohol. Existen pensamientos recurrentes y comportamientos
excesivos, referidos respectivamente a jugar, actividad sexual, la
comida o el alcohol, que no pueden considerarse obsesiones porque la
persona obtiene placer. Si los desea abandonar es por lo perjuicios
que le acarrean.

- TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA
PERSONALIDAD: no hay ni obsesiones ni compulsiones. Se
caracteriza por una permanente preocupación por el orden, el
control y el perfeccionismo. Si se cumplen los criterios se pueden
hacer ambos diagnósticos.

- SUPERSTICIONES NO
PATOLÓGICAS Y COMPORTAMIENTOS REPETITIVOS: no consumen
demasiado tiempo, ni afectan excesivamente a actividades cotidianas
de la persona. Además no provocan un malestar significativo.

Diagnostico definitivo

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL
DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Fuente AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION


A. Se cumple para las obsesiones y
las compulsiones:

Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y
4:

1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y
persistentes que se experimentan en algún momento del
trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar
significativos
2. los pensamientos, impulsos o imágenes no
se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la
vida real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4. la persona
reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos
son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la
inserción del pensamiento)

Las compulsiones se definen
por 1 y 2:

1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta
en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar,
contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo,
que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una
obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente
2. el objetivo de estos comportamientos u
operaciones mentales es la prevención o reducción del
malestar o la prevención de algún acontecimiento o
situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u
operaciones mentales o bien no están conectados de forma
realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien
resultan claramente excesivos

B. En algún momento del
curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o
compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: Este punto
no es aplicable en los niños.

C. Las obsesiones o
compulsiones provocan un malestar clínico significativo,
representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1
hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria
del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su
vida social.

D. Si hay otro trastorno, el contenido de las
obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej.,
preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de
cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia
apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación
por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias,
preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la
hipocondría, preocupación por las necesidades o
fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos
de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

E. El
trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad
médica.

Especificar si:
Con poca conciencia de
enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio
actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones
son excesivas o irracionales.

CRITERIOS CIE-10 PARA EL
DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO OBSESIVO- COMPULSIVO. Fuente:
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

La característica
esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos
o actos compulsivos recurrentes.

Para un diagnóstico definitivo
deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de
incapacidad durante la mayoría de los días al menos
durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos
compulsivos o ambos.

Los síntomas obsesivos deben
tener las características siguientes:

a) Son
reconocidos como pensamientos o impulsos propios.

b) Se
presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los
pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que
el enfermo ya no se resista.

c) La idea o la realización
del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple
alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse
placentero en este sentido).

d) Los pensamientos, imágenes
o impulsos deben ser reiterados y molestos.

Incluye:
Neurosis
obsesivo-compulsiva.
Neurosis obsesiva.
Neurosis
anancástica.

Con predominio de pensamientos o
rumiaciones obsesivos:


Con predominio de actos
compulsivos (rituales obsesivos):

La mayoría de los
actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en particular el
lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse de
que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o
con la pulcritud y el orden. En la conducta manifiesta subyace por lo
general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es
un intento ineficaz o simbólico de conjurar ese peligro. Los
rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y
suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de
decisión y de un enlentecimiento. En conjunto, son tan
frecuentes en un sexo como en el otro, pero el lavado de manos ritual
es más frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin
repeticiones es más común en los varones.
Los
rituales están menos íntimamente relacionados con la
depresión que los pensamientos obsesivos y responden con mayor
facilidad a las terapéuticas de modificación del
comportamiento.

Con mezcla de pensamientos y actos
obsesivos:

La mayoría de los enfermos con un trastorno
obsesivo-compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos como
compulsiones. Esta subcategoría debe ser usada cuando ambos
son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es útil
especificar sólo uno cuando destaca con claridad ya que
pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes.

Pronóstico 

El trastorno obsesivo-compulsivo es
una enfermedad prolongada (crónica) con períodos de
síntomas graves, seguidos de períodos de mejoramiento.
Sin embargo, es poco común que se presente un período
completamente libre de síntomas. La mayoría de las
personas mejora con el tratamiento.

Una compilación reciente de
estudios de resultado indica que de más de 300 pacientes con
TOC que fueron tratados con prevención de exposición y
reacción, un promedio del 76 por ciento todavía
demostraba aligeramiento significativo 3 meses a 6 años
después del tratamiento (Foa & Kozak, 1996). Otro estudio
ha encontrado que el incorporar componentes de prevención de
recaída en el programa de tratamiento, junto con sesiones de
seguimiento luego de terapia intensiva, contribuye al mantenimiento
de mejoría (Hiss, Foa y Kozak, 1994).

Prevención

Aún se desconocen medidas
preventivas que permitan reducir la incidencia de los trastornos de
TOC en los adolescentes. Sin embargo, la detección e
intervención precoces pueden reducir la gravedad de los
síntomas, estimular el crecimiento y el desarrollo normal y
mejorar la calidad de vida de los niños o adolescentes que
tienen trastornos de ansiedad.

Fobias y TAG. Eq 12

TRASTORNO
DE ANSIEDADAD GENERALIZADA

TAG

Descripción
Clínica

La
enfermedad consiste en la persistencia de preocupaciones irreales y
excesivas durante la mayor parte del tiempo de vigilia de quien la
padece (según el DSM-IV 19994).

Epidemiologia

Muchos
de los datos epidemiológicos para este trastorno son
contradictorios y dispares, probablemente debido a los cambios
significativos en los criterios de diagnóstico a lo largo de
las dos ultimas décadas.

Los
hallazgos epidemiológicos están basados en diferentes
clasificaciones q caracterizan al trastorno, algunas lo hacen en
las definiciones del DSM-III (1980) y otros en la CIE-10 de la OMS
(1992).

La
prevalencia estimada a lo largo de la vida en la población
general, de acuerdo a los criterios de clasificación del
DSM-VI y el DSM-IV-TR, es del 5%

Y
si se siguen los criterios de la CIE-10 que son menos estrictos es
del 6.5 %

De
acuerdo a los criterios del DSM-IV, la prevalencia actual más
probable es del 2% al 3%, en la población general , y del 7%
al 9% en la población q asiste a centros de cuidados
primarios de salud

La
prevalencia es más elevada en:

• Adultos
  mayores

  
  

• Separados

  
  

• Viudos

  
  

• Desempleados

  
  

Tasas
globales más elevadas en mujeres

Etiología

Existe
una combinación de factores genéticos, de rasgos de
personalidad, sucesos estresantes de la vida o eventos vitales que en
su conjunto dan lugar a la enfermedad (Barlow y col, 1988).

Rasgos
de personalidad

• Persona
  excesivamente responsable

  
  

• 
  Controladora
  

  
  

• 
  perfeccionista

  
  

(sin
embargo no queda claro si estos rasgos de personalidad son causas o
consecuencias del TAG, debido al análisis retrospectivo de
este hallazgo

Factores
genéticos

• Hay
  evidencia de la relación directa que se establece entre el
  número de personas que parecen TAG y la frecuencia de esta
  enfermedad como antecedente familiar

  
  

• Causas
  psicosociales

  
  

• Influencia
  parental: sobreprotección,
  

  
  

ausencia,
pobreza afectiva

• Sucesos
  vitales, estresantes, peligrosos o
  

  
  

amenazantes

• Atención
  selectiva a informaciones amenazantes o negativas
  

  
  

• Proceso
  cognitivo

  
  

Signos

• Temblores
  o contracciones

  
  

• Irritabilidad

  
  

• Dificultad
  para concentrarse

  
  

• Tensión
  muscular

  
  

• Intranquilidad

  
  

• Astenia
  (sensación de debilidad

  
  

física
y psíquica)

Síntomas

• Aumento
  de vigilancia o estado de

  
  

hiperalerta

• Imposibilidad
  para descansar

  
  

• Inquietud

  
  

• Hiperactividad
  autonómica generalmente moderada

  
  

(dolores
de cabeza, palpitaciones, sensación de cabeza liviana)

• Pensamientos
  intensos, repetidos o frecuentes

  
  

• Sudoración
  
  

  
  

Diagnostico

El rasgo
fundamental del síndrome según el DSM-IV-TR es una
ansiedad persistente que dura al menos 6 meses.

Criterios
del DSM-IV para el trastorno de ansiedad generalizada:

• Ansiedad
  y preocupación excesiva que aparecen la mayoría de
  los días

  
  

• Dificultad
  para controlar la preocupación

  
  

• La
  ansiedad y la preocupación se asocian por lo menos a 3
  síntomas (solo uno en niños)

  
  

• La
  ansiedad, la preocupación y los síntomas físicos
  causan un sufrimiento o limitación importantes a nivel
  clínico en los ámbitos social, laboral, etc.

  
  

• El
  trastorno NO se debe a los efectos fisiológicos directos de
  alguna sustancia o a un trastorno medico general, ni aparece
  asociado a un trastorno del estado de animo.

  
  

• Se
  puede excluir del diagnostico del TAG cuando la ansiedad y
  preocupación solo aparecen en relaciona otro trastorno
  importante

  
  

Tratamiento

El
tratamiento actual del Trastorno de ansiedad generalizada

(TAG
)

comprende
diversos recursos, los cuales se deben integrar para obtener una
mayor eficacia terapéutica.

Psicoeducación

Informar
al paciente y a su familia acerca de su problema, posibles causas y
posibilidades de recuperación (este proceso psicoeducativo es
terapéutico en si mismo y brinda un alivio considerable al
afectado).

Farmacoterapia

Los fármacos
más utilizados son las benzodiacepinas, tricíclicos,
IMAOs, los IRSs y los inhibidores duales o IRSNs (inhibidores de la
receptación de serotonina y noradrenalina) Todos tienen
mecanismos de acción distintos.

Terapia
cognitiva-conductual

La terapia
comportamental es la que tiene un rol mas destacado en el tratamiento
del TAG.

Autoayuda

Los
grupos de autoayuda integrados por personas recuperadas o en vías
de recuperación con la misma patología, ofrecen un
ámbito de comprensión a los enfermos lo que puede
contribuir a su rehabilitación psicosocial.

Evolución
y pronóstico

• Los
  pacientes con TAG solo reconocen que su tensión es crónica
  con el paso del tiempo.

  
  

• El
  TAG es más crónico que el trastorno de angustia con
  menos periodos de remisión espontanea.

  
  

• Los
  sujetos con TAG suelen buscar ayuda profesional ya que tienen una
  notable alteración en su vida.

  
  

• Cundo
  el TAG persiste 6 meses la frecuencia de comorbilidad con depresión
  es muy elevada.

  
  

• A
  diferencia del trastorno de angustia q mejora con la edad, el TAG
  justifica muchos de los estados de ansiedad en etapas avanzadas de
  la vida.

  
  

• Son
  frecuentes el alcoholismo y el consumo de barbitúricos y
  ansiolíticos en personas con TAG.

  
  

Las Fobias

¿Qué
es una fobia?

Según
la Asociación Americana de Psiquiatría (American
Psychiatric Association, su sigla en inglés es APA), una fobia
es un temor incontrolable, irracional y persistente hacia un
determinado objeto, situación o actividad. Los temores que
experimentan las personas que padecen fobias pueden ser tan intensos
que algunas de ellas llegan a verdaderos extremos para evitar la
causa de su miedo. Una respuesta extrema ante un elemento que genera
fobia puede ser el ataque de pánico.

.
Los tipos de fobias pueden ser:

fobia
específica -¿Qué es una fobia específica?

Es un
trastorno de ansiedad asociado con un objeto o una situación
específica, que, en condiciones normales, no es peligroso. Se
evita, se anticipa con temor o hace que se viva con ansiedad extrema,
al punto de interferir con las rutinas y las actividades normales.

Podemos citar
los siguientes ejemplos:

• 
  Vuelos (temor
  de que el avión se estrelle).

  
  

• 
  Perros (temor
  de que el animal muerda o ataque).

  
  

• 
  Lugares
  cerrados (temor de quedar atrapado).

  
  

• 
  Túneles
  (temor de un derrumbe).

  
  

• 
  Alturas
  (temor de caerse).

  
  

¿Cuáles
son las causas de las fobias?

Las fobias
específicas se asocian con un primer encuentro aterrador con
el objeto o la situación que las provoca. No obstante, aún
resta saber si esta exposición inicial que condiciona el
comportamiento posterior es un factor necesario o si las fobias
pueden desarrollarse en personas genéticamente predispuestas.

Según a
las investigaciones realizadas por algunos expertos las causas de las
fobias son debido a dos líneas básicas:

La primera es
una vertiente biológica en la que los investigadores hablan de
una pequeña región del cerebro llamada amígdala
del miedo, que sería la responsable de regular la cantidad de
pánico que una persona puede sentir. Según ellos todos
sentimos miedo de la misma forma, pero no con la misma intensidad.
Este aspecto puede tener que ver el umbral de ansiedad de cada
persona, es decir, se puede tener una predisposición genética,
pero si no se sufre una experiencia traumática, la persona
puede que nunca llegue a desarrollar una fobia.

La
otra línea es la vertiente social en que hay dos teorías.
Estas teorías son la conductista y la psicoanalista.

Teoría
conductista: El conductismo, por su parte, analiza la fobia desde
el aprendizaje. Se realizó un experimento en Chicago con un
niño llamado Albert. Se observó cómo le atraía
jugar con unas ratas blancas que le facilitó, igual que a
otros niños. Cuando el niño se acercaba a la rata, se
producían fuertes golpes con una barra de acero muy cerca de
Albert. El niño acabó asociando a la rata con ese
terrorífico estruendo. La rata ya no era un estímulo
agradable. Acabó sintiendo pánico del animal.

Teoría
psicoanalista: El psicoanálisis explica la fobia desde el
célebre complejo de Edipo: el hijo ve en la madre su primer
objetivo amatorio. Conforme crece, observa a su padre, figura
autoritaria, que le aleja de su madre; es su competidor. Al final,
gana el padre, que reprime el deseo del hijo. Si el hijo no supera
esa represión, bastará un momento concreto en el que la
persona sufra una ansiedad desmedida para desencadenar una fobia.

Diagnostico:

El temor
identificado debe durar al menos seis meses para ser considerado una
fobia y no un temor transitorio.

Se diagnostica
una fobia sólo cuando el temor específico interfiere
con las actividades cotidianas en la escuela, el trabajo o el hogar.

la persona que
padece de una fobia especifica puede ser diagnosticada según
el DSM-IV a partir de las siguientes características:

A. Miedo
notable y persistente que es excesivo o poco razonable, provocado por
la presencia o anticipación de un objeto o situación
específicos. Es decir, los individuos que padecen fobias
específicas saben perfectamente que su temor es exagerado pero
son incapaces de dominar la emoción que los embarga.

B. La
exposición al estímulo fóbico suele provocar una
respuesta de ansiedad, que puede adoptar la forma de un ataque de
pánico situacionalmente predispuesto o asociado

C. La persona
reconoce que el miedo es excesivo o poco razonable e relación
al peligro o situación temida

D. La
situación fóbica se evita o soporta con una ansiedad o
malestar intenso

E . La
evitación o ansiedad fóbica interfiere
significativamente el funcionamiento psicosocial

F . La
evitación o ansiedad fóbica y los ataques de pánico
asociados no se explican mejor por otro trastorno mental

Los síntomas
(no sólo para este tipo de fobias, si no para las demás
también) pueden incluir: 

• 
  aumento de la
  frecuencia cardiaca
  

  
  

• 
  sudor
  

  
  

• 
  temblor o
  estremecimiento
  

  
  

• 
  dificultad
  para respirar
  

  
  

• 
  sensación
  de atragantamiento
  

  
  

• 
  dolor o
  molestias en el tórax
  

  
  

• 
  malestar
  estomacal
  

  
  

• 
  sensación
  de mareo o desmayo
  

  
  

• 
  temor a
  perder el control o enloquecer
  

  
  

• 
  temor a morir
  
  

  
  

• 
  aturdimiento
  

  
  

• 
  escalofríos
  o calores súbitos
  

  
  

Los síntomas
de una fobia pueden parecerse a los de otros trastornos médicos
o problemas psiquiátricos. Siempre consulte al médico
para el diagnóstico.

Epidemiología:
Las
personas de entre 18 y 54 años de edad padecen cada año
alguna forma de fobia específica. Parece ser más
frecuente en ciertas familias y algo más común entre
las mujeres. Si el objeto que provoca temor es fácil de
evitar, quienes padecen la fobia tal vez no sientan necesidad de
buscar tratamiento. A veces, sin embargo, adoptan decisiones
importantes para su carrera o su vida personal para evitar la
situación que genera su fobia. La taza de presentación
va disminuyendo con la edad.

Tratamiento
de las fobias específicas:
No se
conoce en la actualidad ningún tratamiento con fármacos
para las fobias específicas aunque, en algunos casos, se
pueden recetar ciertos medicamentos para ayudar a reducir los
síntomas de ansiedad antes de que el individuo confronte una
situación fóbica.

Cuando las fobias interfieren
con la vida cotidiana, el tratamiento puede ayudar.

Los
objetivos de una terapia son:
1- Lograr
que el sujeto deje de experimentar ansiedad ante la situación
fónica.

2- Lograr que
el sujeto se exponga a la situación evitada y no la evite.

3- Lograr que
el sujeto modifique sus cogniciones anticipatorias respecto a la
situación fóbica.

Existen
cuestionarios utilizados en la evaluación de las fobias, como
los siguientes

1) El
cuestionario de miedos de Wolpe y Lang (1964): Consta de 122
items referente a distintos objetos y situaciones potencialmente
fóbicas que el sujeto evalúa desde 1 (Ninguna molestia)
a 5 (Muchísimo). El terapeuta agrupa las respuestas y
conceptualiza los miedos a la base.

2) Escala
de evaluación de las fobias, pánico y ansiedad
generalizada de Cottraux (1985): Contiene una subescala referente
a las fobias. El sujeto anota sus dos principales fobias y valora
el grado de evitación asociada a cada una de O (No
experimento ningún malestar y jamás la evito) a
8
(Experimento un malestar extremo y siempre la evito).

3) Test de
evitación conductual (B.A.T) de Lang y Lazowick (1965): El
terapeuta expone al sujeto a la situación real fóbica y
anota en una escala de 0 a 5 el grado de evitación.

TÉCNICAS
DE INTERVENCIÓN

A)TÉCNICAS
COGNITIVAS:

1-
DISTRACCIÓN: Parada y cambio de pensamientos negativos,
uso de tarjetas con listado de recuerdos positivos o características
positivas del sujeto.

2-
DESCATASTROFIZACIÓN: Cambio de pensamientos negativos,
comprobación de evidencias y búsqueda de soluciones.

3-
INOCULACIÓN AL ESTRÉS: El terapeuta identifica los
diálogos internos del sujeto antes-durante-después de
enfrentarse a la situación fóbica y su conexión
con el afecto y conducta en cada fase.
El terapeuta suguiere pasos
alternativos para modificar las cogniciones-afectos-conductas
implicadas en las fases previas-situaciónal y postsituacional
y entrena al sujeto en esas alternativas, para que este después
las practiques en ellas.

     Básicamente
consiste en la elección de autoinstrucciones pertinentes,
respuesta de relajación y prevención de la respuesta de
evitación. Se suele comenzar enfrentando las fases de modo
imaginativo (p.e usando casetes en casa tras las consultas) y después
directamente (la mayoría de las veces de modo gradual).

4-
IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta
suele detectar los significados asociados a las anticipaciones
negativas (p.e "Tengo miedo a la oscuridad"- ¿Y qué
ocurriría si está en un lugar oscuro?- "Se me
corta la respiración y temo morir"). A veces es útil
RASTREAR el origen histórico de esos significados para ganar
autocomprensión y motivación para el cambio.

6.B.
TÉCNICAS CONDUCTUALES:

1-
ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se enseña al sujeto a
manejar y distraerse de su ansiedad mediante el aprendizaje de
respuestas incompatibles con la ansiedad (distensión muscular,
respiración adecuada, etc),

2- TÉCNICAS
DE EXPOSICIÓN: Es la técnica básica para el
manejo de las fobias simples. Consiste en jerarquizar las situaciones
fóbicas y en exponer al sujeto a ellas (gradualmente o no,
imaginativamente y/o en vivo) de modo que se prevengan las respuestas
de evitación y hasta que disminuya la ansiedad en ellas. Desde
un punto de vista cognitivo se presentan como "experimentos
personales" para comprobar las anticipaciones catastrofistas y
de incontrolabilidad.

• 
  trastorno de
  pánico con o sin agorafobia –
  

  
  

La agorafobia
se define como un temor a los espacios abiertos, por ejemplo a estar
afuera o salir solo, relacionado con una o más fobias o con el
temor de sufrir un ataque de pánico en lugares o situaciones
de los cuales puede ser difícil escapar. La ansiedad propia de
la agorafobia es tan intensa que no son raros los ataques de pánico,
y los individuos que la padecen tratan de evitar el lugar o la causa
de su temor.

Trastorno de
pánico (TP) es la presencia de ataques de pánico como
el descrito en el párrafo anterior, que consisten en ataques
inesperados de miedo o malestar muy elevados en los que la persona
experimenta sensaciones corporales intensas (palpitaciones,
temblores, sensación de ahogo, mareos, etc.). Estos ataques se
inician bruscamente y alcanzan su máxima intensidad en unos
pocos minutos. También se acompañan de una sensación
de peligro inmediato e inminente y un deseo de escapar.

Síntomas:

período
inesperado e imprevisible de temor o malestar intenso acompañado
de falta de aire, mareo, aturdimiento, temblor, temor a perder el
control y un aumento en la frecuencia cardíaca (denominado
ataque de pánico). Los síntomas pueden prolongarse
varias horas, pero generalmente alcanzan su punto máximo
después de 10 minutos.

La agorafobia
comprende situaciones de temor como las que citamos a continuación,
aunque no está limitada a ellas:

• 
  Temor a estar
  solo fuera del hogar.

  
  

• 
  Temor a
  quedarse solo en la casa.

  
  

• 
  Temor a verse
  rodeado por una multitud.

  
  

• 
  Temor a
  viajar en vehículos.

  
  

• 
  Temor a estar
  en ascensores o en puentes.

  
  

La mayor
parte de los agorafóbicos manifiestan los síntomas
después de haber sufrido primero uno o varios ataques de
pánico. Tales ataques se producen al azar y sin señales
de advertencia, de modo que la persona en cuestión no puede
predecir qué situaciones desencadenarán su reacción
fóbica. La imprevisibilidad de los ataques de pánico
hace que la persona anticipe los ataques de pánico futuros y
acaba por tener miedo de cualquier situación donde pueda
ocurrir un ataque. Como resultado de ello, suele evitar cualquier
lugar o situación que haya provocado ataques de pánico
con anterioridad.

Quienes
padecen este trastorno terminan a menudo tan discapacitados que no
pueden salir de su casa. Otros agorafóbicos se arriesgan a las
situaciones potencialmente "fóbicas", pero sólo
a costa de una enorme angustia y, por lo general, acompañados
por un amigo de confianza o un miembro de la familia.

Epidemiologia

Cada año,
aproximadamente 1,8 millones de estadounidenses entre los 18 y
los 54 años experimentan agorafobia.

Tratamientos:

Existen dos
tipos fundamentales de tratamientos, el farmacológico y el
cognitivo conductual. Éste último es preferible ya que
permanece una vez finalizado, aunque es también muy frecuente
utilizar ambos de forma conjunta. Estos tratamientos suelen tratar de
explicar al paciente que la única forma de vencer el miedo es
enfrentándose a él, algo que es muy difícil para
las personas que sufren agorafobia.

• 
  fobia
  social
  La fobia social es un trastorno de ansiedad en el que el
  individuo siente ansiedad e incomodidad significativas relacionadas
  con el miedo de verse en situaciones avergonzantes, humillantes o de
  ser víctima de burlas en situaciones sociales o al actuar en
  público, presentandose en un ambiente apropiado para la edad,
  con individuos del mismo grupo (por ejemplo, una representación
  escolar, un recital, un discurso o presentación frente a la
  clase).
  

  
  

Síntomas:

Aun cuando
logran dominar su temor, quienes sufren de fobia social por lo
general se sienten muy ansiosos antes de la situación, muy
incómodos durante y conservan sentimientos desagradables
después de las situación.

Las fobias
sociales se presentan por lo común en las siguientes
situaciones:

• 
  Al hablar en
  público.

  
  

• 
  Al conocer a
  otras personas.

  
  

• 
  Al tratar con
  personas que están en posición de autoridad.

  
  

• 
  Al comer en
  público.

  
  

• 
  Al usar baños
  públicos.

  
  

Si bien es
frecuente confundir este trastorno con la timidez, debemos señalar
que no son lo mismo. Los tímidos pueden sentirse muy incómodos
frente a otras personas pero no experimentan ansiedad extrema al
anticipar una situación social , y además no
necesariamente evitan las circunstancias que los cohíben. Por
el contrario, los individuos que padecen una fobia social no son
necesariamente tímidos y pueden sentirse, la mayor parte del
tiempo, muy a gusto con algunas personas.

La mayoría
de los fóbicos sociales tratan de evitar las situaciones que
les provocan temor o con las que no pueden lidiar.

Epidemiología,
etiología y diagnóstico de las fobias sociales:
Se
diagnostica una fobia social cuando el temor o la evitación
interfieren significativamente con la rutina normal previsible o
cuando la perturbación es excesiva.

Las fobias
sociales perturban la vida normal e interfieren con las relaciones
profesionales y sociales. Suelen tener origen familiar y pueden
manifestarse acompañadas de depresión y alcoholismo. A
menudo comienzan en la primera parte de la adolescencia, o incluso
antes. Cada año, aproximadamente 15 millones de
estadounidenses entre los 18 y los 54 años experimentan alguna
forma de fobia social.

Tratamiento de las fobias sociales:
Las
personas que padecen una fobia social suelen aliviar sus síntomas
cuando éstos se tratan mediante terapia cognitivo-conductista,
medicación o una combinación de ambas.

Prevención
de las fobias:

Hasta el
momento, no se conocen medidas preventivas que permitan reducir la
incidencia de las fobias en los adolescentes. Sin embargo, la
detección e intervención precoces pueden reducir la
gravedad de los síntomas, estimular el crecimiento y el
desarrollo normal del sujeto que la padece lo que le permite mejorar
su calidad de vida.

Bibliografía:

http://carefirst.staywellsolutionsonline.com/spanish/Encyclopedia/85,P03832

http://www.mailxmail.com/curso-trastornos-psicologicos/agorafobia-tratamiento

http://fobiasgeneralizadas.blogspot.com/2008/01/fobias-causas.html

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.eita.uji.es/espanol/investigacion/panico-agorafobia/ImagenesAgorafobia/Busdentro.JPG&imgrefurl=http://www.eita.uji.es/espanol/investigacion/panico-agorafobia/panico-agorafobia.htm&usg=__L0g94uSFr_hnDj3U4QoFa0UB5Cw=&h=480&w=640&sz=186&hl=es&start=12&tbnid=s2UBwQ8YmQ8lsM:&tbnh=103&tbnw=137&prev=/images%3Fq%3Dagorafobia%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG

VIOLENCIA Equipo 11

VIOLENCIA

CONCEPTO

La violencia puede definirse como
la respuesta corporal ante la imposición deseada de un daño
físico a otra persona o personas (Glasser, 1998).

La violencia y la agresión
parecen ser sinónimos, pero se distingue de la agresión
en que esta última cumple una importante y prehistórica
función biológica en la adquisición y defensa
del territorio.

Filósofos y psiquiatras
distinguen entre una:

Agresión benigna:
es una reacción espontanea y breve para protegernos del
peligro que nos acecha.

Agresión maligna:
implica el deseo de dañar a los demás por un placer
puramente sadista, esta también puede ser llamada violencia.

La violencia es una conducta
agresiva que tiene como intención causar daño físico
o psicológico.

Agresión sin violencia –
existe

Violencia sin agresión –
no existe

EPIDEMIOLOGÍA

Las conductas violentas son, de
manera alarmante, cada vez más comunes en nuestra sociedad y
se consideran en la actualidad un problema de salud pública.
Según las estadísticas del INEGI, esta causa de muerte
sigue siendo la segunda en adultos jóvenes (de 15 a29 años)
con 12.4% en el 2005, ocupando el segundo lugar después del
muy general apartado que engloba todas las defunciones por
“accidentes”, el cual abarca 31.1%.

Cerca del 10% del PBI en América
Latina y el Caribe se destina a gastos derivados de situaciones
violentas.

. La tasa regional es de 20
homicidios por 100.000 habitantes.

. El Banco Mundial y la OMS
estiman que los actos de violencia contribuyen en un 15% a la carga
mundial de enfermedad, sin olvidar que no existen indicadores
adecuados para medir su impacto total.

ETIOLOGÍA

Existen muchas teorías que
tratan de dar cuenta de la causa o la etiología de la
violencia.

La agresividad es un rasgo
biológico del ser humano y constituye una herramienta al
servicio de la supervivencia de la especie, que sin esta
característica no hubiera podido evolucionar ni perpetuarse
como tal.

Cerebro emocional:

El sistema límbico,
también conocido como el cerebro emocional, incluye un gran
número de estructuras conocidas como:

• Hipotálamo:
  se localiza en el extremo superior del tallo cerebral. A su vez se
  conforma por una sección interna conectada con n sistema que
  nos tranquiliza, y una externa que esta ligada a la excitación
  cerebral. Puede ayudar a crear emociones básicas como la ira
  y el terror, además de estados positivos que van desde el
  placer moderado hasta el éxtasis, el hipotálamo
  influye sobre diversas emociones como el miedo, el disgusto y el
  placer

  
  

• Hipocampo:
  es otra estructura de complemento a la amígdala y lo hace
  ayudando a que el cerebro se enfoque en los estímulos
  sensoriales y en la generación de emociones, ligado este a la
  memoria, a las imágenes y al aprendizaje, se encarga de
  conectar los recuerdos y las emociones con el fin de influir en la
  amígdala y el hipotálamo y, de este modo, participa en
  la regulación de emociones positivas y negativas.

  
  

• Amígdala:
  esta localizada en la parte medial del lóbulo temporal. Se
  encarga de evaluar lo que sucede en el mundo exterior y de
  atribuirle un significado emocional a los estímulos
  medioambientales. Una vez que la amígdala procesa las
  emociones de este tipo, dirige al cerebro a que actúe para
  poder sobrevivir.
  

  
  

• Tálamo:
  estructura neuronal que se origina en el diencéfalo (división
  del prosencéfalo en el embrión). Los estímulos
  dirigidos a la corteza cerebral son filtrados en el tálamo,
  quien decide si siguen o terminan su camino, calificándolos
  de triviales.

  
  

• Corteza
  anterior del cíngulo (CAC): se encuentra localizada cerca
  de la corteza prefrontal, además de estar involucrada en la
  solución de problemas, participa en el autocontrol emocional,
  la solución de conflictos y el reconocimiento de errores.

  
  

Cerebro racional:

La
mayoría de las investigaciones sobre agresión y
violencia se han enfocado en las partes anteriores del cerebro que
incluyen los lóbulos temporales y frontales.

En
estos estudios se ha descubierto el importante papel que juega una
subdivisión de los lóbulos conocida como las áreas
prefrontales y situadas en la región más al frente de
ellos. Esta zona esta involucrada en la capacidad de abstracción
y la inteligencia, la planeación la inhibición de
conductas inapropiadas y la regulación de emociones.

La
corteza prefrontal se divide en corteza medial, dorsolateral y
orbitofrontal; se ha comprobado que alteraciones en esta última
producen conducta antisocial y violenta. La corteza prefrontal es el
área o centro de nuestra autoconciencia, y su desarrollo ha
permitido que la humanidad crezca.

Además
la corteza prefrontal esta conectada a cuatro áreas
principales:

• La
  corteza premotora

  
  

• La
  corteza de asociación posterior

  
  

• el
  cerebelo

  
  

• ganglios
  basales

  
  

Estas cuatro áreas
cerebrales están encargadas del control motor y de nuestros
movimientos. También la corteza prefrontal esta conectada con
nuestro cerebro emocional y gracias a estas conexiones, los lóbulos
frontales dirigen y guían nuestros pensamientos y nuestra
conducta y nos permiten lograr objetivos específicos. El daño
o disfunción en estas áreas ocasionan alteraciones del
comportamiento y deficiencias en lo relacionado con el control de
nuestro “cerebro emocional”.

Se ha comprobado que el sistema
límbico puede desencadenar una reacción de furia, de
afecto e incluso de hambre.

Violencia psicológica

El maltrato psicológico
se suele manifestar como un largo proceso en donde la víctima
no aprecia cómo el agresor vulnera sus derechos, cómo
le falta al respeto, la humilla y la víctima va
progresivamente perdiendo autoestima y seguridad en sí misma.

En el caso de parejas hay
una etapa de atracción o enamoramiento en la que la víctima
no se da cuenta de ciertas señales que no pasarán
desapercibidas para otros. Desde un control de la imagen, un sentido
de posesión exagerado o ciertas señales que conviene
hacer patentes para que la víctima no se vaya sumergiendo en
una situación de caos e indefensión.

Casi todos reconocemos
los insultos, las continuas comparaciones para descalificarnos, el
tono de voz duro y desagradable, un volumen alto con el ejemplo
clásico de los chillidos y gritos, la mirada fija, la risa
sarcástica y sabemos distinguir una cara de asco cuando nos
hablan. Estos signos a los que restamos importancia van provocando en
nosotros malestar interno y profundo.

Hay una relación
muy estrecha entre lo psicológico y lo social.

Factores sociales

Hay varios factores
sociales que influyen para que se produzca este tipo de conducta:

• padres
  con una actitud crítica y negativa hacia el niño

  
  

• padres
  que proporcionen poca supervisión y permitan al niño
  como forma de obtener poder

  
  

• padres
  que utilizan tácticas de poder como el castigo, la amenaza y
  las explosiones violentas con el fin de lograr lo que desean. Con
  el castigo físico el niño aprende que la violencia es
  la forma mas aceptable de resolver problemas, en otras palabras, os
  niños agresivos serán adultos agresivos.

  
  

• Agresión
  conyugal se relaciona con haber sido testigo de las agresiones
  mutuas de los padres

  
  

• Ingresos
  bajos, la perdida de trabajo son factores de riesgo de violencia.

  
  

• Vivir
  en guetos de barriadas o entre delincuentes aumenta también
  el riesgo.

  
  

• El
  abuso de alcohol aumenta el riesgo de violencia
  

  
  

• El
  consumo de estimulantes psicoactivos (cocaína, fenciclidina,
  anfetaminas, etc.) aumenta el riesgo de violencia.

  
  

Factores culturales

Los factores culturales
también pueden aumentar el riesgo de presentar actitudes
violentas, como:

• Discriminación
  
  

  
  

• Machismo

  
  

• Racismo
  
  

  
  

• Diferencias
  de género

  
  

La violencia cultural se
refiere a los aspectos de la cultura que aportan una legitimidad a la
utilización de instrumentos de violencia.

Otros factores que pueden
influir son:

• Trastornos
  genéticos: alteraciones en un gen llamado THP, que impide
  el procesamiento de la serotonina que obstaculiza el control de
  impulsos agresivos.

  
  

• Trastornos
  fetales: el síndrome fetal alcohólico (donde la
  madre ingiere grandes cantidades de alcohol durante el embarazo)
  padecen dañar centros neurológicos donde se procesa el
  control de impulsos violentos.

  
  

• Daños
  fisiológicos: golpes y traumas que dañan el lóbulo
  frontal del cerebro parecen favorecer la presencia de conductas
  violentas al disminuir la actividad neurológica en esa zona
  reduciendo el autocontrol.

  
  

• Trastornos
  hormonales: la sobreproducción de testosterona parece
  inducir conductas potencialmente homicidas.
  

  
  

• Trastornos
  mentales: la presencia de enfermedades como esquizofrenia y la
  psicosis son puertas abiertas al desarrollo de acciones agresivas.

  
  

Los agresores se
caracterizan por:

1. 
   Una situación
   social negativa, siendo incluso rechazados por una parte importante
   de sus compañeros, pero están menos aislados que las
   víctimas, y tienen algunos amigos, que les siguen en su
   conducta violenta.

   
   

2. 
   Una acentuada tendencia
   a la violencia, a dominar a los demás, al abuso de su fuerza
   (suelen ser físicamente más fuertes que los demás).
   Son bastante impulsivos, con escasas habilidades sociales, baja
   tolerancia a la frustración, dificultad para cumplir normas,
   relaciones negativas con los adultos y bajo rendimiento; problemas
   que se incrementan con la edad.

   
   

3. 
   Su capacidad de
   autocrítica suele ser nula; en relación a lo cual cabe
   considerar el hecho observado en varias investigaciones, al intentar
   evaluar la autoestima de los agresores, y encontrarla media o
   incluso alta.

   
   

4. 
   Entre los principales
   antecedentes familiares de los escolares que se convierten en
   agresores típicos suelen destacarse: la ausencia de una
   relación afectiva cálida y segura por parte de los
   padres, y especialmente por parte de la madre, que manifiesta
   actitudes negativas y/o escasa disponibilidad para atender al niño;
   y fuertes dificultades para enseñarle a respetar límites,
   combinando la permisividad ante conductas antisociales con el
   frecuente empleo de métodos coercitivos autoritarios,
   utilizando en muchos casos el castigo físico.

   
   

5. 
   La situación de
   agresor es mucho más frecuente entre los chicos que entre las
   chicas, y suele mantenerse muy estable, o incrementarse a lo largo
   del tiempo; especialmente en la pre-adolescencia.

   
   

DIAGNOSTICO

El paciente violento.

Una vez que se establecen
sospechas de que individuo presenta características
psicopatológicas asociadas a su modo de ser, de comportarse,
expresar sus sentimientos, etc., lo primero que hay que resolver la
omnipresencia de tales características. Para ello es
necesario:

• 
  Indagar la amplitud o
  extensión de tales comportamientos y sentimientos, esto es,
  se abarcan muchos como pocos aspectos de la vida cotidiana en
  individuo.

  
  

• 
  Averiguar si estas
  características anormales son deberá medir
  independientes a las situaciones, contextos, circunstancias,
  experiencias, etcétera., quieran ido atravesando el devenir
  vital de las personas, o si por el contrario son más bien
  respuestas momentáneas a problemas y circunstancias muy
  específicas.

  
  

• 
  Intente ubicar sus
  rasgos anormales en un continuo quería desde “muy a
  menudo” hasta “sólo a veces”.

  
  

La evaluación y el
diagnóstico de estos trastornos es una tarea muy compleja, que
requiere considerar múltiples aspectos de la vida del
individuo, y no solamente los problemas y/o quejas específicas
que motiva la consulta con el especialista.

• 
  Evaluación:
  una de las situaciones más conflictivas con la que se puede
  encontrar un médico de atención primaria es el
  paciente violento.

  
  

• 
  La mayoría de las
  conductas violentas que existen en la sociedad actual no son debidas
  a enfermedades mentales, y quienes las realizan no pueden ser
  consideradas como enfermos.

  
  

• 
  Se puede clasificar
  paciente violento en cuatro categorías:

  
  

• 
  Aquellos que tienen un
  trastorno psiquiátrico diagnosticable.

  
  

• 
  Aquellos que tienen un
  trastorno neurológico u orgánico que provoca una
  conducta violenta.

  
  

• 
  Aquéllos
  experimentan impulsos violentos, que no son deseados y solicitados
  ayuda para contenerlos.

  
  

• 
  Los que presentan
  intoxicación o un síndrome de abstinencia debidos a
  alguna substancia psicoactiva.

  
  

• 
  Entrevista: si
  el paciente es mínimamente abordable, éste sea de
  intentar controlar la situación en una entrevista en aquel
  médico debe caracterizarse por:

  
  

• 
  Mostrar interés:
  no humillar paciente o hacerle sentirse rechazado.

  
  

• 
  Desarrollar cierta
  relación personal antes de formular preguntas específicas
  sobre la violencia.

  
  

• 
  Aseguran paciente que se
  va intentar todo lo posible para ayudarle a controlar sus impulsos
  violentos.

  
  

• 
  En el caso de pacientes
  paranoicos, entrevistarlos como si uno mismo y el paciente
  estuvieran experimentando conjuntamente el problema.

  
  

• 
  Valoración
  neuropsicológica: examina la integridad del
  funcionamiento cerebral a través del rendimiento de las
  personas frente a tests objetivos y estandarizados.

  
  

La sociedad de
psiquiatría ha identificado diversos trastornos de la
personalidad asociados con la violencia, se clasifican en tres
subtipos (o grupos) e incluyen los siguientes:

Cluster
A (personalidad
extraña/excéntrica):

• Tipo
  paranoide: es un patrón de desconfianza y suspicacia que
  hace que se interprete maliciosamente las intenciones de los demás.

  
  

• Tipo
  esquizoide: corresponde a un patrón de desconexión
  de las relaciones sociales y de restricción de la expresión
  emocional.

  
  

• Tipo
  ezquizotípico: implica un patrón de malestar
  intenso e las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o
  perceptivas, y excentricidades del comportamiento.

  
  

Cluster B
(personalidad dramática/errática):

• Tipo
  antisocial: es un patrón de desprecio y violación
  de los derechos de los demás.

  
  

• Tipo
  histriónico: constituye un patrón de emotividad
  excesiva y demanda de atención.

  
  

• Tipo
  narcisista: es un patrón de grandiosidad, necesidad de
  admiración y falta de empatía.

  
  

• Tipo
  litiforme: las personas ven a los demás en blanco y
  negro, frecuentemente colocan a una persona en un pedestal y después
  lo consideran lo peor de los seres humanos. En este trastorno
  también esta sujetos a explosiones de agresión y
  periodos transitivos de paranoia o psicosis. Las
  personas que tienen personalidad limítrofe a menudo creen que
  los cuidados que recibieron durante la infancia fueron insuficientes
  y, por consiguiente, buscan incesantemente más atención
  de los demás en su etapa adulta. Esto lo pueden lograr
  manipulando a los demás, lo cual a menudo los deja
  sintiéndose vacíos, enojados y abandonados, sensación
  que puede llevarlos a un comportamiento desesperado e impulsivo.

  
  

Cluster C
(personalidad ansiosa/inhibida):

• Trastorno
  de la personalidad por evitación: un patrón de
  inhibición social, sentimientos de incompetencia e
  hipersensibilidad a la evaluación negativa.

  
  

• Trastorno
  de la personalidad por dependencia: que corresponde a un patrón
  de comportamiento sumiso y “pegajoso” relacionado con
  una excesiva necesidad de ser cuidadoso.

  
  

• Trastorno
  obsesivo-compulsivo de la personalidad: caracterizado por una
  preocupación constante por el orden, el perfeccionismo y el
  control.

  
  

TRATAMIENTO

Intervenciones
terapéuticas

La mayor parte de las
personas violentas o acuden por si mismas al psiquiatra para recibir
tratamiento. Las intervenciones que los psiquiatras efectúan a
las personas violentas tienen su origen en las evaluaciones que hacen
en urgencias o en actos forenses.

La psicoterapia dinámica
tiene escasa utilidad en las personas violentas o muy impulsivas.
Puede tener cierta efectividad en las personas con capacidad de
remordimiento y con malos tratos físicos que no hayan
amenazado la vida de sus victimas.

Por lo que respecta a los
pacientes violentos que aun son tributarios de la psicoterapia
verbal, ha demostrado ser mejores los métodos
cognitivos-conductuales.

Estos tratamientos bajos
suelen realizarse en grupos, especialmente en los pacientes presos.

En el régimen
ambulatorio, existen grupos para cónyuges que pegan a sus
parejas, aunque solo son útiles si existe motivación,
perseverancia y remordimiento por parte de la pareja violenta.

Dado que la gran mayoría
de las personas violentas abusan de alcohol o de otras sustancias, a
menudo para animarse frente al acto que van a cometer, es importante
que se afilien a un programa de dos etapas (p.e. alcohólicos
anónimos, drogadictos anónimos, etc.), ya que de otro
modo otras intervenciones terapéuticas esta destinadas al
fracaso.

Sea cual sea la
intervención que se efectúe, la principal tarea a
llevar a cabo para ayudar al paciente violento es interrumpir el
hábito de la violencia a través de una expansión
de su intervalo de opciones de conducta hasta entonces extremadamente
estrecho.

Intervenciones
psicofarmacológicas

Siempre cuando los
pacientes afectados de trastornos de la personalidad quieran tomar
fármacos, existen actualmente medidas farmacológicas
que son muy útiles para el control de muchas formas de
conducta violenta.

Uno de los primeros
agentes de efectividad general demostrada en los pacientes violentos
ha sido el litio.

PREVENCIÓN

El doctor Youngerman-cole
propone las siguientes opciones para prevenir la violencia:

• En
  ves de recurrir a la violencia, busque otras formas de resolver
  conflictos.

  
  

• Enseñe
  a sus hijos que la violencia no es la forma para solucionar
  conflictos.}

  
  

• Proporcione
  disciplina con amor y consistencia.

  
  

• Cuando
  necesite corregirlos no los golpee ni los amenace.

  
  

• Si
  necesita ayuda para disciplinarlos busque orientación con un
  psicólogo.

  
  

• Limite
  la exposición de sus hijos a la televisión, películas
  y videojuegos violentos.

  
  

• No
  guarde armas en su casa, sobre todo si usted vive con personas que
  han amenazado con suicidarse, que suelen comportarse violetamente o
  que tienen problemas con las drogas y el alcohol.

  
  

• Si
  es necesario que tenga un arma, nunca la guarde cargada y trate de
  que las balas estén en un lugar alejado y seguro.

  
  

• Este
  pendiente de las señales de advertencia, como las borracheras
  o las amenazas.

  
  

• Si
  no tiene forma de saber cuando ocurrirá la violencia, tenga
  un “plan de escape” que pueda usar en una emergencia.

  
  

• No
  acepte la violencia. Si usted o un miembro de su familia acaba de
  ser victima de malos trato físicos, este consciente de que el
  abuso y la agresión son un crimen.

  
  

• Busque
  ayuda si le preocupa el comportamiento violento de un familiar,
  amistad o compañero de trabajo o si usted miso tiene un
  problema de ese tipo.

  
  

• Si
  sospecha que un niño esta muy descuidado o es victima de un
  abuso o de malos tratos, o si l niño le dice que esta en esta
  situación busque ayuda en grupos de apoyo.

  
  

TRANSCULTURACIÓN

El etnógrafo
cubano Fernando Ortiz fue el primero que acuño el término
transculturación en 1940.

Ortiz explica el uso de
su neologismo como sigue:

Soy de la opinión
de que la palabra transculturación expresa mejor las
diferentes fases del proceso de transición de una cultura a
otra, porque este no consiste solamente en la adquisición de
otra cultura (aculturación), pero el proceso también
implica la pérdida o el desarraigo de una cultura anterior
(desculturación). Además, lleva la idea de la
consiguiente creación de nuevos fenómenos culturales
(neoclturacion).

La transculturación
refleja la tendencia natural de las personas para resolver los
conflictos a través del tiempo, en lugar de exacerbar de
ellos.

En sentido general, la
transculturación se refiere a la guerra, los conflictos
étnicos, el racismo, el multiculturismo, el matrimonio
interracial y cualquier otro de una serie de contextos que se refiere
a más de una cultura.

La transculturación
es un hecho o proceso mediante el cual los rasgos propios de una
cultura son asumidos por otra y en muchos casos inconscientemente
asumidos como propios.

Cultura

La cultura se define como
un conjunto de normas o patrones de comportamiento, significados,
estilos de vida y valores que comparten y utilizan los miembros de
un grupo humano determinado. Incluye variables como relaciones
sociales, idioma, religión, principios éticos,
tradiciones, tecnología, normas legales e incluso teorías
financieras.

Con frecuencia se
analizan dos nociones que se enfrentan a la definición de
cultura:

• La
  Raza: es un término que agrupa fundamentalmente a los
  individuos sobre la base de unas características fisionómicas
  (p.e. altura, color de piel, rasgos faciales, etc.).

  
  

• La
  etnia: supone la diferenciación, distinción e
  identificación de los grupos a partir de un origen histórico
  y/o geográfico común; refleja la sensación de
  pertenencia. Autoimagen y vida intrapsíquica y forma la base
  de la identidad a través de su influencia sobre el desarrollo
  de la personalidad.

  
  

Las perspectivas clínicas
sobre los trastornos de la personalidad pueden variar de unos países
o regiones del mundo a otros.

ETIOLOGÍA

Los trastornos de la
personalidad se caracterizan por patrones maladaptativos,
persistentes, relacionados con diversos mecanismos sociales,
psicológicos, neurocognitivos y genéticos.

La cultura tiene una
función etiopatogénica en intima interacción con
los factores biológicos e influye en las estructuras
cognoscitivas-perceptuales, la regulación de la impulsividad,
la agresividad y la estabilidad afectiva, que son áreas que,
cuando están alteradas o desorganizadas, dan lugar a las
manifestaciones comportamentales y emocionales de los trastornos de
la personalidad.

Diversas situaciones y
fuentes patogénicas basadas en la cultura durante todo el
ciclo de desarrollo contribuyen a la articulación global de
los trastornos de la personalidad:

• Practicas
  de la crianza de los hijos: las experiencias infantiles siguen
  actuando en fases posteriores de la vida tanto a nivel biológico
  como psicológico. Las prácticas de crianza de los
  hijos están dictadas sólidamente por normas culturales
  transmitidas de generación en generación.

  
  

• Experiencias
  de base familiar: el maltrato físico y sexual infantil en el
  seno de la familia y las relaciones negativas con los padres los
  cuidadores ( y posteriormente con la pareja o cónyuge) son
  episodios bien conocidos de los antecedentes personales de los
  pacientes con trastorno limite de la personalidad (TLP) y otras
  categorías de los clusters B y C. en las culturas en las que
  se reverencia la familia y las jerarquías interfamiliares
  están bien establecidas, el riesgo del grupo de padecer
  trastornos de la personalidad del tipo cluster C es mayor. La
  familia y n medio cultural también pueden contribuir a la
  aparición de los trastornos de la personalidad,

  
  

• Religión:
  se centra en la ambivalencia del deseo y el impulso de sus posibles
  seguidores, influyendo directamente de esta manera en 3 aspectos
  diferentes del proceso de construcción de la identidad:
  experiencias colectivas y simbólicas, simbiosis madre-hijo y
  la corporeidad y sensualidad aun << no civilizadas>>de
  un niño. Las personalidades que se han desarrollado bajo las
  rígidas reglas católicas, p.e. ponía el énfasis
  en la culpa y la vergüenza como respuesta a los pecados
  percibidos, pueden mostrar características que predisponen a
  estas personas a padecer estos trastornos.las experiencias
  religiosas, además de los procesos de persuasión
  política y reclutamiento se han denominado <<
  mecanismos de lavados de cerebros>> y pueden muy bien haber
  actuado en la patogenia de los trastornos de la personalidad en
  diferentes periodos históricos

  
  

• Influencias
  sociales: la influencia divisora de los cambios socio culturales
  rápidos (es decir, la disminución de la potencia de
  instituciones en otro tipo reparativas) que ya no compensan las
  diferencias tempranas del desarrollo e intrafamiliares. Miembros de
  culturas individualistas muestran mayores tendencias a la
  automatización que los de cultura colectivistas. Los
  trastornos de personalidad son mas frecuentes en entornos urbanos
  que en entornos rurales, lo que probablemente refleja los efectos de
  una tensión mas acusada en la vida diaria de las vidas
  urbanas.

  
  

• Episodios
  vitales: los pacientes con u trastorno de la personalidad han
  experimentado episodios verbales (episodios culturales) mas
  frecuentes e intensos, como incesto, como acoso sexual, violencia
  domestica, intento de suicidio y abuso del alcohol, tranquilizantes
  y otras sustancias, que la población general.

  
  

• Factores
  económicos: el énfasis en el materialismo, los logros
  marxistas y la competitividad pueden dar lugar a la quiebra de los
  valores en la mayoría de las culturas asociadas al
  contentamiento o paz interior. Por el contrario, las estructura
  socioeconómicas feudales y coloniales, residuales en las
  denominadas sociedades en desarrollo, y el caos que crea en la
  discriminación contra los valores indígenas y el vacio
  post-colonial, presentan u obstáculo inmenso al desarrollo de
  las personalidades individuales autónomas y de relaciones
  sociales eficaces.

  
  

DIAGNOSTICO

La influencia en el
entorno social y cultural en el proceso diagnostico psiquiátrico
es innegable

Es pertinente recordar
que el concepto enfermedad, la ciencia de la epidemiologia y el
perfeccionamiento del método científico, el énfasis
en el empirismo y la aceptación o el rechazo de las hipótesis,
se originaron en la cultura occidental; la mayor parte de los
aspectos de la exploración del estado mental y de la
asignación de etiquetas diagnosticas, el diagnostico y la
clasificación de las personalidades, los temperamentos y los
trastornos de la personalidad son todos ellos conceptos occidentales.
Además, la variación continua de las normas culturales
puede dar lugar a la << normalización >> de
trastornos de la personalidad descritos previamente.

Algunos autores postulan
que todas las categorías de los trastornos de la personalidad
pueden ser la consecuencia de un intento erróneo de
medicalizar algunos estilos comportamentales, y que es un artefacto
de abordaje occidental reduccionista. De manera ideal, un terapeuta
con información cultural evitara los riesgos duales de
establecer estereotipos y de trivializar el comportamiento humano y
será capaz de distinguir entre los estilos de personalidad y
los trastornos de la personalidad.

Los dos sistemas de
clasificación y diagnostico mas influyente de esta época,
son el DSM-IV-TR y CIE-10, tienen una relevancia cultural mayor que
cualquiera de sus predecesores. En la utilización sistemática
de la formulación cultural incluida en el DSM-IV-TR que
permite la descripción de la identidad cultural del paciente,
su modelo de comprensión y explicación de los síntomas,
la naturaleza y el funcionamiento del entorno psicosocial y la
relación con el terapeuta o el agente profesional. La
utilización de la formulación cultural no solo
permitirá prevenir las etiquetas erróneas, si no que la
mayoría de los casos hará posible una caracterización
contextual mas adecuada de los síntomas y comportamiento de
los pacientes que tienen trastorno de la personalidad.

EVALUACION DIAGOSTICA
CLINICO-CULTURAL

El terapeuta y el
paciente tienen concepciones previas sobre las causas, las
interacciones terapéuticas y el resultado final de la
enfermedad en estudio.

El terapeuta competente,
sensible a los aspectos culturales intentara utilizar un lenguaje
sencillo y accesible compatible con el fondo cultural, la
sofisticación psicológica y las necesidades emocionales
del paciente. En esta conexión el terapeuta habría bien
de familiarizarse con su forma en la que el paciente se relaciona con
sus familiares y los demás.

El terapeuta debe mirar
atentamente al paciente e intercambiar palabras y frases con el
intérprete de una manera amistosa, pero al mismo tiempo muy
profesional. A su vez, el intérprete debe intentar aclarar el
propósito y el sentido de la pregunta, pero debe evitar
deliberadamente introducir sus propias percepciones en el proceso. El
terapeuta también debe de prestar atención al
componente afectivo de la postura clínica del paciente.

En este contexto y en
otros aspectos de proceso diagnostico, un abordaje fundamental para
el terapeuta es no poner en duda ni refutar las creencias culturales
que se entre ven durante la entrevista. El terapeuta debe recordar
que estas afirmaciones reflejan creencias y valores que el paciente
puede estar o no acostumbrado a compartir y que le pueden exponer a
dudas, criticas o interpretaciones erróneas.

La parte mas importante
de esta fase de la evaluación para el terapeuta es intentar
encontrar equivalentes culturales de los síntomas o síndromes
del paciente mostrando también un deseo de responder
preguntas, independientemente de lo simplificadas, tópicas o
inadecuadas que puedan padecer.

TRATAMIENTO

Al igual que en otras
enfermedades psicopatológicas, el tratamiento de los
trastornos de la personalidad desde una perspectiva cultural incluyen
una utilización tanto:

• Psicoterapia:
  el reconocimiento de un contexto cultural dual en el centro
  psicoterapéutico es esencial para el éxito de la
  intervención. La contextualización también se
  aplica en el contexto en el que tiene lugar la experiencia
  terapéutica: se puede conseguir un mejor ajuste social
  administrando el tratamiento dentro del hábitat social
  natural del paciente. Gaw enumero los factores culturales que todo
  psicoterapeuta o asesor debe tener en cuenta para tener éxito;
  incluye procesos ligados a la cultura en la transferencia y en la
  contratransferencia, y aspectos micro y macro sociales.

  
  

• Etnopsicofarmacología:
  un nuevo campo en la psicofarmacología es el abordaje de las
  singularidades culturales y biológicas de los grupos étnicos
  de la población blanca. Desde la década de 1980 muchos
  estudios han descrito diferencias no solo las respuestas clínicas
  y en la presencia o ausencia de efectos adversos graves o leves, si
  no también en distinciones especificas de patrones
  metabólicos y en la base genética de estos procesos.
  Lamentablemente, hay escases de los estudios de las intervenciones
  etnopsicofarmacológicas en los trastornos en los pacientes
  con trastorno de la personalidad. Diferentes grupos étnicos
  que posiblemente posean distintas dotaciones genéticas pueden
  metabolizar los medicamentos de varias maneras y puede mostrar
  variaciones en relación con el momento de la respuesta
  inicial. Se deben tener en consideración otros factores que
  contribuyen al metabolismo de los fármacos entre los que se
  encuentran comportamientos determinados culturalmente como la dieta,
  el consumo de tabaco y de café alcohol, sustancias de
  herboristería y otros agentes.